Revision und Wechselprothetik

Muss ein künstlicher Gelenkersatz ausgetauscht werden, spricht man von einer Wechselprothetik bzw. von einer Revision. Unter einer Revision versteht man in der Medizin die Wiederholung bzw. Erweiterung einer bereits erfolgten Behandlung. Eine Revision kann auch aufgrund von postoperativen Komplikationen, Rezidiven (Wiederauftreten der Erkrankung) oder Wundheilungsstörungen notwendig sein.

Die heute verwendeten Materialien, die Design- und Implantationstechniken einer Endoprothese (künstlicher Gelenkersatz) im Sprung-, Knie- und Hüftgelenk sind inzwischen soweit ausgereift, dass man von einer Haltbarkeit und Lebensdauer von über 20 Jahren ausgehen kann. Nichtsdestotrotz können sich Prothesen lockern oder verschleißen. Gründe dafür sind etwa der normale Abrieb bei Bewegungen oder eine Überbeanspruchung der Prothese durch einen sehr aktiven Alltag des Patienten.

Welche Prothese-Möglichkeiten gibt es im Bereich des Fußes?

Gerade in Defektsituationen als auch in Situationen, in denen eine Lockerung einer herkömmlichen Prothese vorliegt, besteht heute mittlerweile die Möglichkeit, mit einer Schaftprothese im Bereich der Tibia als auch einer gekoppelten Prothese („Agility air“) Defektsituationen zu beherrschen und somit eine Arthrodese (Versteifung) zu vermeiden.

Und wann wendet man sie an?

Die zuletzt angesprochene Prothese fordert eine sehr große Knochenresektion, so dass sie aus unserer Sicht für eine primäre Implantation nicht geeignet ist, aber sehr wohl gerade bei einem Defekt oder in Revisionssituationen angewendet werden kann.

Wie steht es heute um die Endoprothetik im Bereich des Sprunggelenks?

Der Ausblick in die Sprunggelenksendoprothetik ist sehr verheißungsvoll. Hinsichtlich der vermehrten Implantation von Sprunggelenksprothesen, vergrößert sich das Interesse der Industrie hier in Forschungsvalenzen zu investieren, so dass in den nächsten 5-10 Jahren die Sprunggelenksendoprothese mit Sicherheit der Standard in der Behandlung der Arthrose des oberen Sprunggelenks sein wird.

Welche Vorteile gibt es noch?

Ein weiterer Vorteil der meisten Prothesen besteht im geringen Substanzverlust, der auch bei Versagen und Lockerung der Prothese in den meisten Fällen mit einer relativ komplikationsfreien Versteifung gelöst werden kann. Bei der Durchführung einer normalen Versteifung ist etwa eine Knochenresektion von 1 cm notwendig, verglichen mit einer Resektion bei der Implantation einer Sprunggelenksprothese in den oben aufgeführten Dimensionen von etwa 1,4 cm Umfang. Man erkennt daher, dass das Risiko, einer Versteifung nach Versagen der Sprunggelenksendoprothese, aus welchem eine schwierige Situation entsteht, relativ gering ist. Grund hierfür ist, dass sich eine Versteifung nach Prothesenlockerung nicht wesentlich von der normalen Versteifung unterscheidet.

Haben Sie weitere Fragen?

Sie möchten mehr erfahren oder sind direkt betroffen? Dann wenden Sie sich direkt an Prof. Dr. Becher oder Prof. Dr. Thermann. Sie helfen Ihnen gerne weiter.

Was sind die Gründe für eine Wechselprothese am Knie?

Bei Lockerung eines Oberflächenersatzes aber auch teilweise bei großen Substanzverlusten nach Schlittenprothesen (vor allem älteren Designs) ist ein Ausgleich des Knochendefekts als auch eine festere Verankerung als bei der Erstimplantation notwendig.

Warum müssen Schäfte in den Knochen eingebracht werden?

Für die Behebung von Defektsituationen kommen im Bereich des Oberschenkelknochens am ehesten corticospongiöse Späne und Blöcke aus dem Beckenkamm bzw. aus der Knochenbank (Spenderknochen) als auch Metallblöcke zur Anwendung. Da diese Knochenblöcke erst einwachsen müssen, bedarf es natürlich für die Verankerung des Oberflächenersatzes einer Verstärkung des Fundaments durch unterschiedlich lange und dicke Schäfte des Oberschenkelknochens, um somit den Defekt auszugleichen. Auch hier muss das Fundament dieser Prothese verstärkt werden, in dem ein Schaft in den Unterschenkelknochen zur Stabilisierung eingebracht wird.

Und was sind die Vorteile dieser „Kopplung“ im Gegensatz zum Oberflächenersatz?

Das Kopplungsprinzip ist anders als beim reinen Oberflächenersatz, wobei ein Polyaethylen mit einem Zapfen in eine entsprechende Konfiguration der Femurkomponente eingelassen wird und somit eine sehr schöne geführte Bewegung mit höherer Stabilität ermöglicht.

Was führt zu Band-Instabilitäten und wie behandelt man diese?

Bei der Lockerung von Prothesen oder Aufbrauchung des Polyaethylens kommt es zudem häufig zu Bandinstabilitäten, so dass eine stärkere Führung gewünscht ist. Prothesen des neuesten Designs zeigen noch eine leichte Rotationskomponente der posterioren Stabilisierung, so dass auch hier ein Abrieb in den Rotationsbewegungen die unser Knie durchführt vermieden wird. Ferner gibt es auch so genannte “Hyperflex” Polyaethyleneinsätze, welche eine volle Beugung gestatten.

Abb.1: Revisions-Kniesystem Legion (© Smith & Nephew)


Abb. 2: Röntgenbild Legion Prothese 3 Tage nach Implantation

Wann wird eine Endoprothetik am Kniegelenk notwendig?

Schwerste Defektsituationen nach wiederholter Revision als auch nach schweren Infekten oder Substanzverlusten durch stärksten Polyaethylenabrieb im Bereich des Knochenlagers als auch schwerste Instabilitäten des Bandapparates fordern eine Endoprothetik, die stärker führt und somit die Schwäche des Bandapparates kompensieren kann.

Was sind die Vor- und Nachteile?

Die Implantate ähneln von der Mechanik her noch den Ursprüngen der Entwicklung als es noch gekoppelte Prothesen gab. Hierdurch ist eine vollkommene Ausdünnung nach schwersten Fehlstellungen stabilisierbar. Der Nachteil der reinen Scharniergelenke ist natürlich der hohe Kraftfluss der Schäfte in den Knochen, die zu Lockerungen führen, vor allem auch durch Rotationsbewegungen, die in einem reinen sagittalen Scharnier kompensiert werden können. Daher ist in der Entwicklung der modernen gekoppelten Prothesen die Rotation mit aufgenommen worden, so dass die bei uns implantieren Prothesen das Design einer gekoppelten Rotationsprothese haben, die hervorragende funktionelle Ergebnisse bei exzellenten Standzeiten liefern.

Haben Sie weitere Fragen?

Sie möchten mehr erfahren oder sind direkt betroffen? Dann wenden Sie sich direkt an unsere Experten Prof. Dr. Siebold, Prof. Dr. Thorey und Prof. Dr. Becher. Sie helfen Ihnen gerne weiter.

Warum kommt es zu Prothesenlockerungen?

Aufgrund der Vielzahl der in den letzten Jahrzehnten implantierten Hüftprothesen nimmt die Anzahl an Wechseloperation durch das Aufkommen von Prothesenlockerungen stetig zu. Diese können durch lange Standzeiten der Prothesen entstehen oder andere Ursachen haben. In vielen Fällen wird nach einer Standzeit von ca. 20 Jahren keine Ursache einer Lockerung gefunden, so dass man von einer aseptischen Lockerung spricht. Eine mögliche Ursache einer frühzeitigen Prothesenlockerung ist die Lockerung durch Abriebpartikel des Polyethylen Kunststoffes vieler Hüftpfannen, die zu einem Abbau des Knochens im Bereich des Schaftes oder der Pfannen führen können. In seltenen Fällen liegt eine septische Lockerung durch eine bakterielle Besiedlung vor, die sich bereits frühzeitig nach der Implantation als Frühinfekt zeigen kann. Tritt diese jedoch erst nach Jahren auf, handelt es sich dabei um eine schleichende Infektion, die auch Low-Grade-Infektion genannt wird.

Welche Prothesen/ Implantate sind nötig für eine erfolgreiche Wechsel-OP?

Generell können sich der Hüftschaft, die Hüftpfanne oder beide Anteile lockern, die dann eine Wechseloperation erfordern. Abhängig von der Größe des Knochendefektes sind entweder herkömmliche Endoprothesen oder spezielle Implantate notwendig, um die Wechseloperation erfolgreich durchzuführen.

Hierbei handelt es sich im Hüftpfannenbereich um klassische Hüftpfannenkomponenten, die sich entweder im Beckenknochen einpressen (Pressfit-Pfannen), in den Beckenknochen eingeschraubt werden (Schraubpfannen) oder einzementiert werden. Bei größeren Defekten wird gewöhnlich der Knochendefekt mittels Knochenersatzmaterialien oder Fremdknochen aufgefüllt und eine Revisionspfanne mit der Möglichkeit einer Schraubenbefestigung gewählt.

Abb. 1: Aseptische Pfannenlockerung, die mittels Pfannenaufbau mit Fremdknochen und Implantation einer Revisionspfanne versorgt wurde

Wann werden kurze und wann längere Schäften eingesetzt?

Im Schaftbereiche werden überwiegend bei kleineren Defekten Standard-Gradschäfte genutzt und nur bei größeren Defekten Revisionssysteme mit längen Schäften und der Möglichkeit einer Schraubenverankerung gewählt, wenn diese den proximalen Anteil des Femurs betreffen (Abb. 2, 3).

Abb. 2: Komplexe Revision einer mehrfach voroperierten Pfannenfraktur mit verkippter und gelockerter Revisionspfanne. Wechsel in einen modularen Beckenteilersatz (Lumic, Fa. Implantcast)


Abb. 3: Frühzeitige aseptische Lockerung einer Kurzschaftprothese nach einer Standzeit von 4,5 Jahren, die in eine Standard-Gradschaftprothese gewechselt werden konnte

Und wie geht man bei einer Lockerung durch bakterielle Infektion am besten vor?

In Fällen einer septischen Lockerung durch eine bakterielle Infektion sollte eine zwei-zeitiger Wechsel durchgeführt werden, bei dem bis zur Ausheilung des Defektes ein Platzhalter aus Knochenzement mit Antibiotikum eingebracht wird, so dass nach 6-8 Wochen unter Antibiotikatherapie der Wiedereinbau einer Hüftendoprothese erfolgreich gelingen kann.

Abb. 4: Wechsel eines Hüftprothesen-Schaftes bei einer periprothetischen Fraktur aufgrund einer Lockerung des Schaftes

Wie sieht die Diagnostik hierbei aus?

Zur Diagnostik wird neben den herkömmlichen radiologischen Untersuchungen (konventionelle Röntgenaufnahmen) in vielen Fällen eine 3-Phasen-Skelettsztintigraphie durchgeführt. Sollte der Verdacht auf eine septische Lockerung bestehen, sollte zur weiteren Diagnostik eine Entzündungs-Szintigraphie (Leukozyten-Szintigraphie) in Kombination mit einer Punktion des Gelenkes besprochen werden. Zusätzlich bietet sich heutzutage noch das sogenannte SPECT-CT an, um eine hochspezialisierte Analyse der Prothesenschmerzen zu ermöglichen.

Und danach? Wann kann man das Gelenk wieder belasten?

Abhängig von der Größe des Defektes und den gewechselten Komponenten folgt in vielen Fällen eine frühfunktionelle Mobilisation unter Vollbelastung. Bei größeren Defekten oder leicht herabgesetzter Knochenqualität sollte in einigen Fällen für 6 Wochen eine Teilbelastung durchgeführt werden.

Haben Sie weitere Fragen?

Sie möchten mehr erfahren oder sind direkt betroffen? Dann wenden Sie sich direkt an Prof. Dr. Thorey. Er hilft Ihnen gerne weiter.