Behandlung des Fußes, Sprunggelenks und der Achillessehne

Das Internationale Zentrum für Orthopädie hat sich auf die Behandlung des Fußes bzw. des Sprunggelenks spezialisiert. Der Fuß trägt das komplette menschliche Gewicht und ist auf diese Weise stark belastet.

Man unterteilt den Rückfuß in Oberes Sprunggelenk (OSG) und Unteres Sprunggelenk (USG). Mithilfe dieser Gelenke ist ein Anheben und Absenken, ein Einwärts- und Auswärtsdrehen des Fußes möglich. Die Achillessehne ist die dickste und stärkste Sehne des Menschen und setzt ganz hinten oben auf dem Fersenbeinhöcker an.

Erfahren Sie im Folgenden, wie sich Erkrankungen des Fußes, des Sprunggelenks und der Achillessehne bemerkbar machen. Auf welche Symptome muss man achten und wann geht man am besten zum Facharzt? Erfahren Sie außerdem, welche Therapiemöglichkeiten heute zur Verfügung stehen und wie die Reha im Anschluss aussehen kann.

Erkrankungen am Fuß

Eine der häufigsten zivilisatorischen Pathologien sind Deformitäten im Bereich der Vorfüße. Diese sind bedingt durch erbliche Prädisposition, aber auch durch gesellschaftliche Einflüsse wie hochhackiges, spitzes Schuhwerk. Die Hallux valgus Ballen Chirurgie hat durch die Verbreitung der Fußchirurgie an Häufigkeit enorm zugenommen.

Grundlegende Überlegungen zum Hallux valgus

Grundsätzlich ist zu sagen, dass die Indikation zur Operation eindeutig stimmen muss. Kosmetische Operationen oder Hallux valgus Operationen bei erstmaligem Auftreten von Schmerzen sind absolut unnötig und führen nur zu einer Möglichkeit von Komplikationen, die die gesamte Situation des Vorfußes durch nicht optimal gelungene Operationen verschlechtern.

Welche Indikation ist beim Hallux valgus von Bedeutung?

Die Grundbedingungen für eine Hallux valgus Operation ist der konstante Schmerz im Bereich des Hallux mit häufigen Rötungen und Ausbildung der Pseudoexostose und großer Deformität. Bei großen Deformitäten ist zu beachten, dass die Gelenkflächen an Kongruenz verlieren und damit arthrotischen Veränderungen Vorschub geleistet wird, die dann nicht mehr gelenkerhaltend operiert werden können. Die Prinzipien der Hallux valgus Chirurgie oder die Anwendung der verschiedenen Methoden hängt von der Veränderung im Bereich der Fehlstellung als auch Veränderung im Bereich der Großzehe und des Interphalangealgelenkes ab. Erfolgreich wird die Rekonstruktion nur sein, wenn die knöcherne Korrektur optimal ist (das laterale Sesambein muss wieder überdacht werden). Weichteilkorrekturen zeigen in den wissenschaftlichen Untersuchungen keine Nachhaltigkeit.

Welche OP-Technik wird empfohlen?

Beim einfachen Hallux valgus ist die so genannte Chevronosteotomie die Operation, die je nach Technik und Stellung des Gesamtvorfußes in einer verkürzenden Länge erhaltende oder verlängernde Technik für den 1. Mittelfußknochen durchgeführt werden kann. In der Regel wird diese sehr stabile Durchtrennung des Knochens nur mit einem kleinen Spickdraht fixiert, der nach 4 Wochen entfernt wird, so dass keine Fremdkörper im Knochen verbleiben.

Und bei der mittleren Fehlstellungen? Welche Techniken kommen hier infrage?

Bei der Scarfosteotomie wird der Knochen Z-förmig durchtrennt und dann das Köpfchen nach lateral verschoben und mit 2 Titanschrauben befestigt.

Die Ludlofosteotomie ist eine schräge Durchtrennung des Knochens im proximalen (körpernäheren) Anteil, wobei über die Schraube ohne Verkürzung der distale (körperferne) Knochen wieder in eine anatomische Stellung nach außen gedreht wird. Hier kommen Titanschrauben zu Anwendung, die in den Knochen versenkt werden, so dass sie nicht entfernt werden müssen.

Was kennzeichnet schwere Fehlstellungen und was ist hier zu beachten?

Bei schwersten Fehlstellungen, die bereits zu arthrotischen Veränderungen als auch Instabilitäten der Basis des Mittelfußknochens zum proximalen cuneiforme 1-Knochen geführt haben, besteht die einzige Möglichkeit, die sowohl Fehlstellung als auch die Instabilität oder die Arthrose zu beheben, in einer Versteifung in Kombination einer Achsenkorrektur (Lapidus-Operation). Hierbei wird die Funktion des Vorfußes durch die Versteifung in keiner Weise beeinträchtigt. Vielmehr werden gerade durch die Wiederherstellung der anatomisch korrekten Achsen durch den zusätzlichen Stabilitätsgewinn erhebliche Beschwerden abgestellt.

Warum werden Weichteilraffungen durchgeführt?

Weiterhin entscheidend für die kosmetisch schöne Ausrichtung ist sowohl die Wiederherstellung der anatomischen Verhältnisse der Sesambeine als auch der ersten Zehe. Hierbei werden Weichteilraffungen durchgeführt, um die Sesambeine wieder unter das Mittelfußköpfchen zu fixieren. Des Weiteren muss in einzelnen Fällen bei starken Abweichungen der Zehe nach außen ein kleiner Knochenspan entfernt werden, um somit wieder eine völlig gerade Zehe herzustellen.

Welche Hilfsschuhe gibt es?

Alle Patienten werden in einem so genannten Vorfußentlastungsschuh versorgt, von denen es eine große Anzahl entsprechender Modelle gibt. Wir selbst haben eine eigene Weiterentwicklung mit der Firma Albrecht durchgeführt, die im Gegensatz zu allen anderen Schuhen sowohl eine Fußbettung, als auch eine Redressierung der Großzehe und der kleinen Zehe zur Erhaltung der guten postoperativen Stellung beinhaltet.Des Weiteren ist dieser Entlastungsschuh der einzige, der eine auswechselbare Sohle hat, so dass er nach vier Wochen der Entlastung mit einer weiteren Sohle bei noch geschwollenen Zuständen des Vorfußes ohne eine Entlastungssohle angewendet werden kann.

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Sie möchten mehr erfahren oder sind direkt betroffen? Dann wenden Sie sich direkt an Dr. Müller. Er hilft Ihnen gerne weiter.

Übersetzt heißt Hallux rigidus „steife Großzehe“ und diese wird durch Arthrose im Großzehengrundgelenk hervorgerufen. Sie schmerzt nicht nur beim Gehen (beim Abrollen des Fußes), sondern geht mit Bewegungseinschränkungen einher. Oft klagen Betroffene über Druckschmerzen im Schuh und es kommt zu einer knöchernen Verwölbung an der Großzehe.

Was sind typische Symptome einer Entzündung in der Großzehe?

Im Anfangsstadium mit beginnender Einsteifung und Schmerzen bei noch umschriebenem Knorpelschaden sehr gut gelenkerhaltend zu operieren. Hierbei muss leider festgestellt werden, dass die alleinige Keilektomie wie sie häufig propagiert wird überhaupt nicht in Pathologien ausreicht, da die Pathologie einen großen kausalen Zusammenhang zu den Sesambeinen mit kurzen Beugern und der plantaren Kapsel, ist der plantare Release entscheidend, da immer wieder die Beweglichkeit des Gelenkes nicht nur durch die Keilektomie optimal zu erreichen.

Was versteht man unter einer AMIC-Prozedur und wann wird auf sie zurückgegriffen?

Als eine der wenigen Zentren weltweit gesehen führen wir genauso wie im Knie-, Hüft- und Sprunggelenk eine Knorpelrekonstruktion mit einer AMIC-Prozedur. Hierbei werden eine Hyaluronsäure oder eine Kollagenmatrix mik Stammzellen vom Beckenkamm durch Nadelaspiration mit einer Jamshidi-Nadel quasi wie ein Rollrasen aufgetragen. Nach einer Einwachsphase von 2-3 Tagen muss mit einem Vorfußentlastungsschuh für 6 Wochen eine intensive Mobilisation durchgeführt werden, die vor allen Dingen auch eigenständig durch den Patienten durchgeführt wird. Seit mittlerweile 3 Jahren wird die Technik angewendet und wir können eindeutig feststellen, dass sie im Vergleich zur reinen Keilektomie signifikant bessere und nachhaltige Ergebnisse erreicht.

Wann kommt eine Arthrodese (“Versteifung”) infrage?

Die komplette Arthrose mit völliger Aufbrauchung des Gelenkes kann nur im Sinne einer Arthrodese und einer Versteifungsoperation schmerzfrei gemacht werden. Hierbei ist zu beachten, dass die Versteifung in der Achse der Vorfüße erfolgt, mit einer leichten Dorsalextension, so dass der Patient abrollen und durchschwingen kann. Die Vorstellung, dass die Versteifung zu einer erheblichen Einschränkung der Geh- und Lauffunktion führt ist nicht richtig. Vielen Patienten gelingt es sogar wieder Tennis zu spielen bei einer gut durchgeführten und optimal ausgeheilten Versteifung des Metatarsophalangealgelenkes.

Wie lautet die Indikation für die sog. Freyberg-Köhler-Erkrankung?

Besondere Indikationen wie Nekrosen vom Metatarsale-Köpfchen (Freyberg-Köhler-Erkrankung) werden mit Versteifungen oder mit Matrixtransplantation a la longue nicht erfolgreich behandelt. Im Anfangsstadium führen wir neuerdings mit Einspritzen von Wachstumfaktoren eine neue konservative Behandlung durch, die in Einzelfällen zur völligen Beschwerdefreiheit geführt hat. Bei Einbruch des Köpfchens durch die Nekrose geht nur eine Rekonstruktion des gesamten Köpfchens. Dieses erfolgt in einer eigenen Technik über eine Knorpel-Knochentransplantation aus dem kaudalen Talus. Damit gelingt es wieder eine entsprechende Gelenkkontur zu erzeugen und somit die Funktion zu verbessern und die Schmerzen zu nehmen.

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Wie der Name Krallenzeh schon andeutet, handelt es sich hierbei um eine Verkrümmung der Zehen. Diese schmerzhafte Deformation tritt oft zusammen mit dem Hallux valgus auf. Die Bezeichnung Hammerzeh bezieht sich vor allem auf das Endgelenk, dass auffällig gekrümmt ist.

Worum geht es bei der Diagnose “Krallenzeh”?

Die Fehlstellung der kleinen Zehen führt in der Regel zu schmerzhaften Ballen, Metatarsalgie, die einen besonderen Leidensdruck erzeugen. Die konservative Behandlung besteht zuerst in Einlagenversorgung und Zehengymnastik zur Wiederherstellung der Mobilität und damit der Elastizität der Beuge- und Strecksehnen der kleinen Zehen.

Hier ist der Patient aufgefordert selbständig regelmäßig zu üben. Bei persistierenden Schmerzen sollten bei Hammerzehen einfache Operationen, die genau die Pathologie beheben können, durchgeführt werden. Durch große Erfahrung in den Revisionen von Vorfußoperationen zeigt sich bei vielen Operateuren eine gewisse Tendenz immer alle Zehen operativ zu versorgen. Ohne ins Detail zu gehen muss gesagt werden, dass die populären Weil-Osteotomien zur Behebung von Metatarsalgien immer wieder zu Verwachsungen und sog. Floating Toe geführt haben. Nach eigener anfänglicher Euphorie vor 15 Jahren ist dieses Verfahren aus meiner Sicht nur in Einzelfällen geeignet, optimale Ergebnisse zu erreichen.

Die Prinzipien der Zehenchirurgie stehen häufig im Bereich der 2. Zehe, die überlang ist. In einer Verkürzung des PIP-Gelenkes und zusätzlicher Arthrodese sowie einem plantarem Release und einem Release der Beuge- und Strecksehnen. Dieses Prinzip sollte algorithmisch für die einzelne Schwere der Pathologie angewandt werden. Bei instabilem 2. Strahl muss die plantare Platte rekonstruiert werden.

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Von einem Hohlfuß (auch “Pes cavovarus” genannt) spricht man bei einem erhöhten Längsgewöbes des Fußes. Außerdem kippt der Fuß nach außen, was schnell zu einer Zerrung der Fußbänder führen kann.

Wie erkennt man einen Hohlfuß? Wann wird er problematisch?

Das wesentliche Problem des Hohlfußes ist das Einwertsdrehen des Rückfußes, der hohe Spann mit einer Überbelastung der lateralen Fußsäule und folge dessen das Problem, dass die Außenbandstrukturen durch die Fehlstellung instabil werden und der Patient häufig umknickt.Des Weiteren zeigt sich auf Grund des steilen Einfalls der Mittelfußknochen eine Verkürzung der Streck- und Beugesehnen, so dass 4 Hammerzehenbildung auftreten, die natürlich durch das Freilegen des Metatarsaleköpfchens zu erheblichen Schmerzen unter dem Mittelfußköpfchen mit Schwielenbildung führt.

Sie sieht der therapeutische Ansatz aus?

Der therapeutische Ansatz sieht in erster Linie die korrekte Ausrichtung des Rückfußes vor. Hierbei muss der nach innen gedrehte Rückfuß durch eine Knochendurchtrennung im Bereich des Fersenbeins nach außen geschoben werden. Somit kommt auch der Zug der Achillessehne wieder in die richtige anatomische Form und der Patient tritt vom Rückfuß gesehen nicht mehr auf der Außenkante auf, sondern gerade (plantigrad).

Das zweite ist die zu hohe Einstellung des Fersenbeins. Dies kann mit der Durchtrennung im Fersenbein in einer speziell eigen entwickelten Technik elegant gelöst werden.

Das dritte ist, dass im Bereich des Vorfußes und hierbei besonders im Bereich des 1. Strahls dieser zu steil nach vorne auftritt, so dass zum einen der 1. Mittelfußknochen in seiner Neigung dermaßen verändert wird, dass der Auftritt flacher ist. Des Weiteren muss zusätzlich die lange Strecksehne des 1. Strahls verlegt werden, da häufig auch die Großzehe bei dieser Deformität in einer Hammerzehenstellung steht. Um diese Stellung endgültig zu beseitigen und ein schmerzfreies Abstoßen mit der Großzehe zu ermöglichen, muss das Endglied der Großzehe wieder versteift werden, um somit die nötige Stabilität zu schaffen.Ferner müssen Strecksehnenverlängerungen teilweise auch auf Grund der starken Verschwielung und Druckbelastung unter den Füßen, Weilosteotomien oder Osteotomien im Bereich der Metatarsalia je nach Ausmaß der Fehlstellung, durchgeführt werden.

Was muss nach der OP erfolgen?

Die Nachbehandlung erfolgt auf Grund der Sehnenveränderung und der Sehnenoperation für 6 Wochen in einem Gips, mit dem eine Teilbelastung durchgeführt werden kann. Bei sehr stabiler Situation kann auch ein Vorfußentlastungsschuh angewendet werden.Da die Veränderung meistens beidseitig ist, müssen die Operationen nacheinander durchgeführt werden. Nachdem die eine Seite verheilt ist sollte nach etwa einem Jahr die operative Versorgung der anderen Seite angegangen werden.Nach Abschluss der Behandlung ist der Patient in der Regel in der Lage wieder normales Schuhwerk zu tragen, als auch wieder den Fuß gerade aufzusetzen, was besonders beim Barfußlaufen angenehm empfunden wird.

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Was ist die Ursache für einen Plattfuß?

Unter einem Plattfuß (Pes plano valgus) versteht man die Aufhebung des Fußlängsgewölbes. Meistens ist die Fehlstellung mit einer Vorfußauswärtsdrehung und einer X-Stellung des Rückfußes verbunden. Im weiteren Verlauf kommt es zu einem Hallux valgus und eventuell auch zur Hammerzehenbildung.

Was sind die Ursachen für einen Plattfuß?

Ursache für diese Fehlstellung ist sehr häufig eine erbliche Veranlagung, ferner degenerative (entzündliche) Veränderungen von Sehnen und Bändern, die entscheidend für die Aufrichtung des Fußlängsgewölbes sind.Zudem kann der Plattfuß Folge von fehlverheilten komplizierten Fußbrüchen sein.Bei vielen Menschen bestehen diese Veränderungen ohne Beschwerden teilweise ein Leben lang. Beim Auftreten von Beschwerden sollte im Anfangsstadium versucht werden diese mit Einlagen zu behandeln. Schwere Fehlstellungen müssen operiert werden, um eine Schmerzfreiheit zu erreichen oder Folgearthrosen an anderen Gelenken zu verhindern.

Je nach Schweregrad – welche Unterscheidungen gibt es?

Aufgrund unterschiedlicher Schweregrade differenziert man zwischen

1. Flexibler Plattfuß: Hierbei lassen sich die Fehlstellungen manuell noch in eine Normalstellung zurückbringen. Diese Veränderungen kann man mit Rückfußkorrekturen, Sehnen- und Bandoperationen noch korrigieren.

2. Fixierter Plattfuß: Beim fixierten Plattfuß sind die Fehlstellungen nicht mit den oben beschriebenen Methoden korrigierbar zumal häufig deutliche Arthroseveränderungen vorliegen. Es müssen nunmehr Gelenkversteifungen vorgenommen werden, um eine normale Stellung und damit Schmerzfreiheit zu erreichen.

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Sprunggelenk

In Kürze erfahren Sie mehr dazu.

Weshalb kommt es zu einem Gelenkverschleiß (Arthrose) im Sprunggelenk?

Da das Sprunggelenk täglich einer hohen Belastung ausgesetzt ist, ist es besonders anfällig für Verletzungen und Gelenkverschleiß. Das eigene Körpergewicht wirkt sich allein beim Gehen siebenfach auf das Gelenk aus. Dies kann zum verstärkten Verschleiß des Knorpels führen, insbesondere wenn eine höhere Belastung über einen längeren Zeitraum auftritt. Auch Verletzungen oder eine Fehlstellung kann eine Arthrose begünstigen.

Wie äußert sich Arthrose im Sprunggelenk?

Häufige Symptome sind Anlaufschwierigkeiten, verbunden mit stechenden Schmerzen und einer daraus resultierenden Schonhaltung. Auch das Gehen auf unebenen Boden wird problematisch. Das Abrollen kann nicht mehr korrekt ausgeführt werden und es kommt zur Versteifung des Sprunggelenks. Je nach Schweregrad der Arthrose kann sich der Schmerz intensivieren oder chronisch werden.

Wie lässt sich Arthrose konservativ therapieren?

Ein beginnender Verschleiß lässt sich mithilfe von Physiotherapie, speziellen Schuheinlagen oder Injektionen von Hyaluronsäure therapieren. Es bietet sich auch die Eigenbluttherapie (ACP) an. Um bereits vorhandene Schmerzen zu lindern, kann medikamentös entgegengewirkt werden.

Wann muss operiert werden und welche therapeutischen Methoden sind bei Arthrose sinnvoll?

Operative Maßnahmen sind dann notwendig, wenn konservative Behandlungsmethoden nicht zum Ziel führen.

Die Arthroskopie (Gelenkspiegelung) – ein schonender minimalinvasiver Eingriff – bietet die Möglichkeit, direkt ins Gelenk zu schauen. Dabei können auftretende instabile Knorpelteile entfernt, Auswüchse am Knochen abgetragen und der Knorpel geglättet werden.

Eine weitere Methode ist die Umstellungsosteotomie, wenn eine Beinachs-Fehlstellung vorliegt und die Ursache für den Verschleiß ist. Mit der Korrektur der Beinachse kann zu einer natürlichen Position zurückgeführt und das betroffene Gelenkteil entlastet werden.

Bei fortgeschrittener Arthrose können Kunstgelenke oder Versteifungsoperationen (Arthrodese) in Erwägung gezogen werden.

Und wann lässt sich das Sprunggelenk wieder voll belasten?

Je nach Operationstechnik kann ein Sprunggelenk nach drei Monaten wieder belastet werden. Oft ist eine Ruhigstellung des Fußes von acht bis zwölf Monate notwendig. Auch das Tragen einer Orthese hilft dabei, das Gelenk über einen längeren Zeitraum ruhigzustellen.

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Wann und auf welche Weise kommt es zu einer Außenbandverletzung?

Nach häufigen Umknicktraumen kommt es trotz guter Behandlung in einigen Fällen zum mechanischen Versagen der Außenbändern, so dass das Sprunggelenk nicht entsprechend stabilisiert werden kann und ein ständiges Umknicken auftritt. Dieses ist anfänglich erst bei sportlichen Aktivitäten, kann aber mit Zunahmen der Instabilität beim Gehen auf unebenem Gelände oder ähnlichen Bedingungen auftreten. In dieser Situation ist eine sportliche Aktivität völlig unmöglich.Durch das häufige Umknicken, welches nicht mehr zu massiven Schwellungen oder massiven Schmerzen führt, kann es natürlich zu einer Schädigung des Gelenkknorpels im oberen Sprunggelenk kommen, so dass eine Rekonstruktion des mechanischen Stabilisatoren erfolgen muss.

Besonders wichtig ist bei der operativen Technik, dass heutzutage anatomische Rekonstruktionen erfolgen. Die in den 80er Jahren durchgeführten Tenodesen haben gezeigt, dass sie mittelfristig durch die Einschränkung der Bewegung zu Arthrose im Sprunggelenk führen, so dass sie heute praktisch verlassen sind.

Konservativ oder operativ – welche Methode eignet sich hier besser?

Der Außenbandkomplex besteht aus drei Bändern (vorderes, mittleres und hinteres Band). Bei Verletzungen (Verdrehtrauma des oberen Sprunggelenkes) treten zu 98% nur Einband oder Zweibandverletzungen auf. Viele internationale und eigene Studien konnten eindeutig belegen, dass eine operative Behandlung dieser Verletzung keine besseren Ergebnisse im Vergleich zur funktionellen Behandlung erbringt.Unser Therapiekonzept ist daher eine funktionelle Behandlung mit einer so genannten Orthese (Aircast).

Was ist das Besondere der Sprunggelenkorthese der Firma Aircast?

Diese Orthese limitiert Bewegungen, welche die Bandheilung negativ beeinflusst (z.B. Supination). Die Orthese muss 5 Wochen getragen werden. Der Patient trägt sie im Schuh und kann damit voll belasten (ist also spätestens nach einer Woche arbeitsfähig). Im Anschluss an die Orthesenbehandlung erfolgt ein spezifisches krankengymnastisches Rehabilitationsprogramm.

Bei besonders schweren Verletzungen mit massiver Instabilität erfolgt eine Kernspintomographie, um eine Dreibandverletzungen oder eine Knorpelverletzung auszuschließen. In diesen Fällen empfehlen wir ein operatives Vorgehen.

Wann aber sind operative Eingriffe sinnvoller?

Bei frischen Außenbandrupturen besteht auch heutzutage in Expertenkreisen Einigkeit darüber, dass bei einer 3-Bandläsion, d.h. Riss aller 3 Bänder, vor allen Dingen auch des Ligamentum fibulotalare posterior, die Erfolgsaussichten durch eine operative Behandlung einer solch starken Instabilität besser sind.

Und was beschleunigt den Heilungsprozess?

Eigene Erfahrungen mit schwersten Verdrehtraumen und Außenbandrupturen bei Profisportlern zeigt, dass eine zusätzliche arthroskopische Spülung neben der operativen Versorgung zu einer schnelleren Heilung führt. Zum einen weil der Bluterguss aus dem Gelenk vollständig entfernt wird und zum anderen kann in dieser Untersuchung ohne Probleme das gesamte Gelenk eingesehen werden, um somit einen potentiellen Knorpelschaden zu erkennen und auch zu behandeln.

Wie steht es um die Nachbehandlung? Was ist hier wichtig?

Die Nachbehandlung nach frischen, operativen Außenbandrupturen entspricht dem der konservativ funktionellen Behandlung eben nach der Wundheilung, die Behandlung in einer Orthese z.B. Aircast-Schiene und gipsfrei. Die weitere Nachbehandlung sieht ab der 5./6. Woche ein Training der Peronealmuskulatur vor, welche immer bei dieser Art der Verletzung leidet, als auch ein propriozeptives Training (Wackelbrett etc.), um wieder eine gute Reaktion der Muskulatur bei Veränderungen der Lage des Gelenkes zu erreichen.

Welche zwei Möglichkeiten gibt es bei der anatomischen Rekonstruktion?

Erstens gibt es die Rekonstruktion nach Carlsson. Bei dieser Operation sind die Bänder in ihrer Struktur noch relativ gut erhalten aber insgesamt gelockert, so dass sie wieder in den Knochen eingezogen werden können. Zusätzlich kann dann nochmals die Gelenkkapsel, die auch durch das ständige Umknicken ausgeweitet ist, wieder gerafft werden.

Zweitens steht einem noch die Periostlappenplastik als Methode zur Verfügung. Bei der zweiten Möglichkeit sind die Gelenkstrukturen durch das ständige Umknicken so reduziert, dass eine Rekonstruktion ortständig nicht möglich ist. Hierbei wird dann zur Wiederherstellung eines neuen Bandes Knochenhaut vom Wadenbein entsprechend präpariert, so dass ein neues Außenband anatomisch rekonstruiert werden kann.Die Nachbehandlung besteht im Anlegen eines Gipses für 14 Tage. Bei guten stabilen Rekonstruktionen kann danach zu einer Orthese (Aircast oder ähnliches) übergegangen werden.

Wie steht es um die Behandlung der Innenbänder?

In seltenen Fällen kann es zu einer Instabilität im Bereich des so genannten Deltabandes an der Fußinnenseite kommen.Das Deltaband wird in 2 Schichten – einer Tiefen- und einer Oberflächenschicht – unterteilt. Bei dieser technisch anspruchsvollen Operation müssen die einzelnen Bänder gerafft werden.

Das Hauptproblem der Patienten ist das Gefühl, dass man nach innen wegknickt und Schmerzen im mittleren Anteil des Sprunggelenkes hat. Im Anschluss an die Operation wird eine Gipsbehandlung von 6 Wochen durchgeführt. Danach ein krankengymnastisches Übungsprogramm.Die Verletzung tritt in erster Linie bei Sportlern im Hochleistungsbereich auf.In Einzelfällen kann es sich auch mal um die Folgen eines Umknicktraumas handeln.

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Sie möchten mehr erfahren oder sind direkt betroffen? Dann wenden Sie sich direkt an Prof. Dr. Becher und Prof. Dr. Thermann. Sie helfen Ihnen gerne weiter.

Welche Verletzungen können am oberen Sprunggelenk aufkommen und wie kann man sie behandeln?

Narbenbildungen nach Sprunggelenksbrüchen oder Bandrissen, aber auch nach einfachen Sprunggelenksverrenkungen können zu Schmerzen und Bewegungseinschränkungen im oberen Sprunggelenk führen.Besonders im Gelenk zwischen Außenknöchel und Sprungbein aber auch zwischen Innenknöchel und Sprungbein führen diese Narbenstränge zu einem Engpasssyndrom ( Impingement).Durch einen arthroskopischen Eingriff können diese Narben mit feinen rotierenden Messern und Beißzangen problemlos entfernt werden, ohne das Sprunggelenk durch einen großen Schnitt zu eröffnen. Kleine Knorpelschäden können in der gleichen Operation mit behoben werden.Dies bedeutet eine deutlich verkürzte Rehabilitationszeit mit frühzeitiger Wiederaufnahme der beruflichen und sportlichen Aktivitäten und verhindert eine Arthrosebildung durch Bewegungseinschränkung.

Was ist ein anterores Impingement?

Bei vielen Sportlern kommt es im Laufe der Jahr(zehnte) zu knöchernen Ausziehungen im Bereich der Unterschenkelknochenvorderkante, welche das Hochziehen (Dorsalextension) des Fußes schmerzhaft behindert (z.B. Treppensteigen, Bergauflaufen.) Medizinisch spricht man von einem “anterioren Impingement”. Mittels kleiner Kugelfräsen können diese Knochenvorsprünge arthroskopisch entfernt werden und damit die alte schmerzfreie Beweglichkeit im Sprunggelenk wiederhergestellt werden.

Wozu eignet sich die Mikrofrakturierung am oberen Sprunggelenk?

Umschriebene Knorpelschäden treten im Sprunggelenk als Folge von Unfällen (z.B. Brüchen, Bänderrissen) oder aber auch auf Grund von Durchblutungsstörungen (Osteochondrosis dissecans) des Knorpels auf.

Eine umschriebene Knorpelzerstörung führt unbehandelt zu einer Ausweitung, die in eine vollständige Arthrose des Sprunggelenks übergeht. Wie schon bei der Arthrosebehandlung des Kniegelenks beschrieben, können auch im Sprunggelenk mit Hilfe einer spitz zulaufenden Ahle kleine Löcher (vergleichbar einem Schachbrettmuster) in den Knochen unter der fehlenden Knorpelschicht eingebracht werden.In der Folge kommt es zu einer Blutung aus dem Knochen. Blutstammzellen haften an der Stelle der Mikrofrakturierung an (Superclot). Unter Entlastung des oberen Sprunggelenks (8 Wochen) und Bewegung mittels Motorschiene (CPM= continous passive motion) differenzieren sich diese Blutstammzellen nach einigen Monaten zu Faserknorpel und füllen dadurch den Knorpeldefekt auf. Dies ermöglicht dem Patienten Schmerzfreiheit bei normaler Belastbarkeit.

Wie ist der wissenschaftliche Stand?

In einer prospektiven Studie konnten wir in 5 Jahresuntersuchungen feststellen, dass die Methode in 90% zu guten und sehr guten Ergebnissen führt (Literatur). Der Knorpelschaden sollte jedoch nicht größer sein als 1 x 1 cm.

Wann führt man eine Knorpel-Knochen Transplantation durch?

Eine Knorpel-Knochen Transplantation des oberen Sprunggelenkes kommt konzeptionell zur Anwendung, wenn mit einer Mikrofrakturierung kein Erfolg erzielt werden konnte oder wenn sich zudem unter dem Knorpel Zysten gebildet haben sollte. Prinzipiell besteht die Indikation zur Knorpel-Knochen Transplantation auch bei primären Zuständen mit Knorpelläsionen und cystischem Untergrund.

Welche Probleme können auftreten?

Der Nachteil der Knorpel-Knochen Transplantation besteht darin, dass die Transplantate aus einem gesunden Kniegelenk entnommen werden müssen. Dies bedingt das Risiko von schmerzhaften Veränderungen im Bereich der Entnahmestelle des Kniegelenks. Unsere Philosophie ist daher extreme Zurückhaltung mit der Entnahme von Knorpel-Knochen Transplantaten für das Sprunggelenk aus dem Knie.Insgesamt besteht in der wissenschaftlichen Auswertung immer noch das große Problem darin, dass wir keine Langzeituntersuchungen von mehr als 2 Jahren über symptomatische Beschwerden im Bereich des Kniegelenkes haben.

Wir sehen gerade aufgrund unserer Knorpelzell- und Matrixtransplantation nur noch in Einzelfällen eine Indikation, da die Nachteile überwiegen!

Was versteht man unter einer Chondrozytentransplantation?

Die Chondrozytentransplantation wurde durch ein schwedisches Forscherteam entwickelt. Aus einem nicht belasteten Areal des Gelenkes wird bei einer Arthroskopie ein kleines Stück Knorpel entnommen. Anschließend wird es mit einem Spezialverfahren von seinen Fasern befreit und die nun frei gewordenen Knorpelzellen sozusagen im Reagenzglas durch Züchtung vermehrt. Etwa nach drei bis sechs Wochen wird in einem offenen Verfahren der Knorpeldefekt zunächst mit einer Knochenhaut übernäht. In die daraus resultierende Tasche werden die gezüchteten Knorpelzellen injiziert. Im Verlaufe von einigen Monaten entsteht hieraus ein neuer Knorpel, der weitgehend dem natürlichen Knorpel entspricht.Erst wenige Zentren der Welt haben Erfahrungen mit dieser Methode am Sprunggelenk.

Warum ist die ACT im Sprunggelenk problematisch?

Die autologe Chondrozytentransplantation mit einem Periostlappen so wie sie im Knie angewendet wurde, hat auf Grund der anatomischen Gegebenheiten im Sprunggelenk keinen Erfolg gehabt. Der Knorpel des Sprungbeins (Talus) ist so dünn, dass ein Periostlappen nicht aufgenäht werden kann.Deshalb verfolgen wir als eine der ersten Kliniken überhaupt die Anwendung von matrixinduzierten Chondrozytentransplantationen. Man kann sich diese Technik in etwa so vorstellen, dass Chondrozyten in einer Art Teppich (Matrix) aufbereitet werden. Dieser Teppich kann dann in den Defekt des Sprungbeins gelegt werden.Seit dem Jahr 2000 wird diese Methode von uns angewendet und bislang zeigen sich nur gute bis sehr gute Ergebnisse.Es muss jedoch nüchtern bemerkt werden, dass wir uns noch in der Entwicklungsphase befinden, in der aber schon jetzt zu erkennen ist, dass hier gerade bei Knorpelschäden des Sprunggelenkes und / oder anderer Gelenken, ein hohes Potenzial für deutliche therapeutische Verbesserungen liegt.Seit 2007 können wir auch (als erste Klinik weltweit) am oberen Sprunggelenk Knorpelzelltransplantationen rein arthroskopisch durchführen. Mit den Codon®-Sphäroiden werden die Knorpelzellen mit einer Pipette “ausgesät”. Da auch diese sehr &&.Methode in der klinischen Überprüfung ist, beschränken wir sie zum jetzigen Zeitpunkt auf sehr junge Patienten und Leistungssportler.

Welche Methode hat in den letzten Jahren zunehmend bewehrt?

Die Mikrofrakturierung als auch konkurrierende Verfahren stoßen an Grenzen je nach Größe und Lokalisation des Defektes.In den letzten Jahren haben Matrix-Transplantationen in den Defektbereich zunehmende Aufmerksamkeit erhalten, besonders da sie nicht mehr zwingend – wie noch bei Vorgängern – mit autologen Chondrozyten imprägniert werden müssen. Die Anwendung einer AMIC-Prozedur bei mehr als 300 Patienten in den letzten 5 Jahren zeigt konsistente Therapieerfolge. Aufgrund der „Defektversiegelung“ durch eine Matrix stellte sich die Frage, ob nicht auch die Indikation für die Knorpelrekonstruktion an Fuß- und Sprunggelenk erweitert werden kann.Die eigene Technik der AMIC-Prozedur sieht ein komplettes arthroskopisches Debridement vor. Danach werden Mikrofrakturierungen durchgeführt, Zysten ausgeräumt und mit konditioniertem Knochenmarkaspirat aufgefüllt. Im Anschluß wird die Matrix mit Wachstumsfakturen imprägniert, redundant aufgetragen und mit Fibrinversiegelung versehen. Ein passgenaues Ausschneiden der Matrix ist nicht notwendig. Aus unseren Erfahrungen entfernen sich redundante, überlappende Anteile nach einer kurzen Einheilungsphase von 3-4 Tagen durch Bewegung.Ferner wurden regelhaft additive Biosupplemente wie „konditioniertes Bone marrowed aspirate“ oder „Thrombozytenassoziiertes Plateled rich Plasma“ in der Fraktion mit geringen Leukozytenanteilen (z. B. ACP) angewendet.Anfänglich stand die Erweiterung der Indikationen im Sinne der Rekonstruktion von größeren Defekten am Talus im Fokus. Nachdem diese sehr vielversprechend verliefen, wurde die AMIC-Prozedur auf Tibiaplafond-Läsionen erweitert.

Welche Methoden gibt es?

Durch die Entwicklung eines eigenen Instrumentariums in der Arthroskopie der kleineren Gelenke mit neuen arthroskopischen Operationstechniken konnten erhebliche Fortschritte erzielt werden.Die häufigste Anwendung für die Arthroskopie des unteren Sprunggelenks sind meist Folgezustände nach Verletzungen des Sprungbeins oder des Fersenbeins, die übersehen wurden und dann zu Gelenkeinsteifungen und Schmerzen führen. Gerade bei sehr steifen unteren Sprunggelenken kann mittels der Entfernung von Narben und Verwachsungen durch Debridement und mittels Knorpelstimulation durch Mikrofrakturierung eine deutliche Verbesserung hinsichtlich der Beweglichkeit und der Schmerzen erzielt werden. Dadurch kann eine Versteifung hinausgezögert bzw. vermieden werden.

Was ist ein Sinus Tarsi Syndrom?

Eine weitere Anwendung betrifft das so genannte Sinus Tarsi Syndrom. Dieses zeigt vor allem nach Verletzungen wie Umknicktraumen oder Sprunggelenksbrüchen schmerzhafte Zustände im Bereich des unteren Sprunggelenks. Normalerweise können wir mit Kernspin, Röntgen und CT keine pathologischen Veränderungen feststellen. In der Arthroskopie des unteren Sprunggelenks finden wir Einrisse der Bänder des unteren Sprunggelenks, Kapseleinrisse und leichte Knorpelveränderungen. Durch einen operativen Eingriff können wir somit den häufig sehr langen Leidensweg der Patienten beenden.

Welche OP-Techniken werden durchgeführt?

Die arthroskopischen, bzw. die arthroskopisch assistierten Eingriffe am unteren Sprunggelenk werden nur von wenigen Spezialisten ausgeführt. Folgende Operationen werden arthroskopisch durchgeführt:- Arthroskopisches Debridement / Lavage- Resektion Sinus tarsi (Sinus tarsi Syndrom)- Posteriores Impingement (Os trigonum Syndrom)- Mikrofrakturierung mit Chondrogide- Arthroskopisch assistierte Versteifung des unteren Sprunggelenkes

Achillessehne

Schmerzen in der Achillessehne (AS) können sehr unterschiedliche Erkrankungen bedeuten. Es handelt es sich um langwierige und leider oft hartnäckige Prozesse. Unbehandelte Schmerzen, die etwa durch äußere Einwirkungen wie Prellung oder Quetschung hervorgerufen werden, können sich zu Entzündungen der Achillessehne entwickeln.

Was zählt zu den häufigsten Achillessehnen-Erkrankungen?

Zu den häufigsten Erkrankungen der Achillessehne gehören das Schmerzsyndrom, auch Achillodynie bezeichnet, die Sehnenscheidenentzündung (Paratendinitis), die Achillessehnen-Nektrose, Haglund-Deformität oder die Achillessehnen-Ruptur.

Wie wird eine Achillessehnen-Erkrankung diagnostiziert?

Der erfahrene Orthopäde kann bereits mittels Abtasten der Hautoberfläche erkennen, ob die Achillessehne verletzt ist. Sollte es sich um eine Ruptur handeln, ist es dem Betroffenen nicht mehr möglich, sich beim einbeinigen Stand auf die vorderen Zehen zu stellen und die Ferse anzuheben. Der sogenannte Thomson-Test (in Bauchlage) bestätigt einen Riss, wenn der Patient abermals seine Fußsohle nicht nach hinten bewegen kann.

Modernes Bildgebungsverfahren unterstützt die klinische Untersuchung: Rissstellen an der Achillessehne können dank Ultraschall genau lokalisiert und sichtbar gemacht werden.

Was sind die Voraussetzungen für eine konservative Therapie?

Eine Achillessehnenverletzung kann konservativ mithilfe eines Therapieschuhs erfolgen. Die entsprechende Indikation und Anwendung des Therapieschuhs gewährleisten eine sichere Sehnenheilung, die einer operativen Behandlung nicht nachsteht.

Die Voraussetzungen für eine konservative Behandlung sind aber sehr genau zu analysieren. Vor allem muss es in einer Ultraschalluntersuchung zu einer kompletten Adaptation der Sehnenenden in Plantarflexion kommen.

Wie lange muss der Patient den Therapieschuh tragen?

Die konservative Behandlung sieht vor, dass dem Patienten nach erfolgter Ruptur und Feststellung der geeigneten Indikation ein Therapieschuh (Variostabil) angelegt wird. Dieser Schuh muss praktisch durchgehend getragen werden. Zur Nachtzeit wird er abgelegt und durch eine Gipsschiene ins Spitzfußstellung ersetzt. Der Patient sollte in der Lage sein, die Behandlung im Schuh für acht Wochen richtig durchzuführen, da das Aussetzen der Behandlung im Schuh zu einem Therapieversagen führen kann.

Und was sind die Besonderheiten des Therapieschuhs?

Einerseits ist es die Absatzerhöhung von zwei Zentimetern, die die Adaptation der Sehnenenden gewährleistet. Des Weiteren verhindert eine dorsale Plastiklasche, dass die so genannte Dorsalextension, das Hochziehen des Fußes, zu einem Auseinanderweichen der Sehnenenden führen würde. Verstärkungen im seitlichen Bereich des Hochschaftstiefels sorgen für weitere Stabilisation. Der Patient kann nach Anlage des Schuhs und nach Schmerzrückgang den Fuß wieder voll belasten. Er kann seinen beruflichen Tätigkeiten nachgehen und ist somit schnell wieder im gewohnten Alltag integriert. Zur Kontrolle der Heilung sollte nach vier Wochen eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt werden.

Nach wie vielen Wochen kann die Behandlung im Schuh beendet werden?

Nach acht Wochen sollte mithilfe der Ultraschalluntersuchung eine gute normale Sehnenheilung verifiziert werden. Im weiteren Genesungsprozess wird ein Sportprogramm durchgeführt, ein Aufbautraining für die Wadenmuskulatur, aber auch für die Propriozeption und Koordination.

Welche OP ist an der Achillessehne sinnvoll und warum?

Die minimal-invasive Chirurgie in der Behandlung einer Achillessehnenruptur ist in den letzten Jahren durch neue Entwicklungen fast zum Standard geworden. Die Ziele der minimal-Invasiven Chirurgie (MIC) beinhalten geringere perioperative Schmerzen, kleinere Narben, geringer Blutverlust, schnelle Rehabilitation und eine Reduktion der postoperativen Komplikationen.

Gibt es auch Nachteile der Methode und wie lassen sie sich beheben?

Der Nachteil der MIC ist die relativ schlechte Einsehbarkeit der sensiblen Strukturen und auch die eingeschränkte Identifikation von Sehnenpathologien verglichen zu der visuellen Kontrolle bei offenen Operationen.

Das endoskopisch-assistierte chirurgische Vorgehen kombiniert MIC mit der Kontrolle durch direkte Visualisation, erfordert jedoch höhere technische Fähigkeiten und Erfahrungen durch den behandelnden Chirurgen. Durch die Bildvergrößerung bei der Arthroskopie kann die endoskopische Prozedur einen sehr guten Überblick über die gesamten Strukturen geben. So ist sogar die Identifikation von subtilen pathologischen oder nicht pathologischen Sehnenstrukturen möglich.

Manchmal ist die Achillessehne stark geschwollen. Worum handelt es sich hier? 

Bei der Midportiontendinopathie zeigt sich eine schmerzhafte Verdickung der Achillessehne im mittleren Bereich (Midportionbereich der Achillessehne). Häufig sind Ausdauersportler und Marathonläufer betroffen, jedoch kann dies auch bei Patienten im mittleren Alter zwischen 40 und 50 Jahren als Zeichen degenerativer Veränderungen auftreten. Pathophysiologisch wird eine Degeneration nach heutigem Standard mit einer praktischen Heilstörung definiert. Es kommt ventralseitig der Achillessehne zum Anwachsen von Neogefäßen und folglich von Neonerven, welche die Schmerzhaftigkeit der Veränderung manifestieren. Zusätzlich findet sich noch eine Schwellung des umkleidenden Peritendineum als Zeichen eines Reizzustandes bei akuten Belastungen, was aufgrund der Schwellung eine Art Kompartmentsyndrom verursachen kann.

Wie sieht der operative Ansatz aus?

Der operative Ansatz der Behandlung der Midportiontendinopathie besteht in einem endoskopischen Debridement (= Entfernung) zum einen der eingewachsenen Gefäße und Nerven ventralseitig, als auch des Peritendineums. Des Weiteren werden dem MRT entsprechende degenerative Veränderungen gezielt mit dem Shaver herausgeschnitten.

Wie genau sieht die Nachbehandlung aus? Worauf muss man achten?

In einfachen Fällen werden nach einem Debridement ohne Schwächung der Sehne sofort Bewegungsübungen gemacht, besonders auch der Beugemuskelkette, um die Beweglichkeit des Sprunggelenks und der Achillessehne wieder herzustellen.

Aus diesem Grunde sollte für zwei Wochen eine Teilbelastung erfolgen, damit durch die Belastung nicht zu starke Schwellungen und Schmerzen verursacht werden. Nach 14 Tagen kann vollbelastet werden. Da die Sehne insgesamt verändert ist, muss eine erneute vollständige Durchbauung der Sehne erfolgen. Dieses sollte in vier und sechs Monaten erfolgen. Falls kein positives Ergebnis vorliegt, sollten Impactsportarten mindestens vier bis sechs Monate vermieden werden. Die Rehabilitation umfasst Aquajogging, Kraulschwimmen, Fahrradfahren und Crosstrainer zum muskulären Aufbau.

Haben Sie weitere Fragen?

Sie möchten mehr erfahren oder sind direkt betroffen? Dann wenden Sie sich direkt an Prof. Dr. Becher oder Prof. Dr. Thermann. Sie helfen Ihnen gerne weiter.

Was versteht man unter einer chronischen Achillessehnen-Ruptur?

Die chronische Ruptur wird definiert durch eine massive Degeneration der Achillessehne, mit einer Insuffizienz der Kraftübertragung des Muskels Soleus- Gastrocnemius-Komplexes.

Was ist hierbei besonders auffällig?

Durch die degenerativ geschwächte und verlängerte Sehne kommt es zu einem deutlichen Kraftverlust. Ein Einbein-Zehenstand ist meistens nicht möglich. In der Untersuchung zeigt sich eine verlängerte Achillessehne durch eine vermehrte Dorsalextension von 20°.

Woran bemerkt man eine chronische Achillessehnenruptur?

Klinisch zeigt sich eine massive Verdickung der Sehne. Pathologisch muss man sich ein geflochtenes Seil vorstellen (bestehend aus einzelnen Strukturen der Achillessehne), dass nach und nach reißt und somit die Kraftübertragung immer stärker beeinträchtigt. Patienten klagen weniger über Schmerzen als vielmehr über eine Beeinträchtigung im Alltag und Kraftlosigkeit.

Welche operative Optionen gibt es?

Die operative Technik ist ähnlich wie bei der Midportiontendinopathie (siehe im vorangegangenen Abschnitt). Jedoch werden mit einem sogenannten Shaver – das ist ein medizinisches Instrument zum Abtragen von Weichgewebe – degenerative Strukturen ausgiebig ausgeräumt. Dieses führt zu einer erheblichen Schwächung, sodass die Sehne bei einer akuten Ruptur mit einer 1,3’er PDS-Kordel gestärkt werden muss. Anschließend werden Wachstumsfaktoren in den Bereich der Degeneration/Resektion eingespritzt und eine Fibrinversiegelung vorgenommen.

Wie sieht die Nachbehandlung konkret aus?

Der Patient erhält einen Vario Stabil Schuh und kann aus dem Schuh heraus leichte Plantarflexionsübungen durchführen. Der Schuh sollte für sechs Wochen getragen werden. Es werden hier primär intraoperativ, nach 14 Tagen und nach vier Wochen nochmals Wachstumsfaktoren zur Beschleunigung des Heilvorganges eingespritzt. Der Belastungsaufbau erfolgt mit Fahrradfahren und Aquajogging.

Wann kommt es zu Defekt- und Infektsituationen nach Achillessehnenrupturen und Rerupturen?

Sie entstehen nach nicht erfolgreicher Achillessehnenchirurgie oder Infekten mit Resektion der Achillessehne. Hier stellt sich die Frage eines kompletten Sehnenersatzes. Bislang kamen Sehnen-Transfers wie VY-Plastiken, Flexor halluzis longus- und Peroneus brevis Plastiken zur Anwendung.

Was sind neben der aufwendigen, traumatischen und offenen Operation weitere Probleme der Revisionschirurgie?

Das Hauptproblem sind massivste Weichteilprobleme, die bei Infekten teilweise nicht beherrschbar sind, sodass die offene Chirurgie fast immer mit einer Lappendeckung einhergehen muss. Um dieses zu vermeiden, wurde durch uns erstmals der endoskopische freie Sehnentransfer mit der Semitendinosussehne eingeführt (auch semi-T-Transfer bezeichnet). Dabei wird die Achillessehne durch den Sehnentransfer wieder stabil in eine funktionale Situation gebracht. Des Weiteren wird durch die minimal invasive Technik eine aufwendige Rekonstruktion der Weichteile durch plastische Chirurgie vermieden.

Wie genau sieht die chirurgische Technik aus?

Die Entnahme der Semitendinosussehne in Bauchlage ist aufgrund der Oberflächenlage sehr gut zugänglich. Sie wird nach proximal und distal gestrippt und anschließend werden die Sehnenenden mittels Krakow-Nähten stabilisiert. Beim Debridement der Narben und Sehnenplatten wird vor allem auf die Mobilisation des proximalen und des distalen Anteils der Sehnenstümpfe besonderen Wert gelegt. Dies ist wichtig damit die Sehne wieder aproximieren kann und die Muskulatur in der Bewegung und im Gleiten die Kraft auf den Calcaneus übertragen kann. Die Semi-T-Sehne wird durch den Stumpf, wenn dieser noch vorhanden ist, distal über vier Inzisionen gezogen: proximal, medial-lateral und distal medial-lateral. Falls kein Stumpf mehr vorhanden sein sollte, wird sie transcalcanear eingezogen, jedoch entsprechend der Insertion der normalen Achillessehne. Die Sehne wird dann nach proximal durchgezogen, gekreuzt und dann in Krakow-Technik in Spannung und Plantarflexion fixiert. Zur Sicherung der Sehne und zur Durchführung eines Stressbypass wird wie bei der akuten Versorgung eine PDS-Kordel in beschriebener Technik durchgezogen, so dass eine primäre Stabilität besteht. Im Falle einer Infektion wird anfänglich ein Debridement durchgeführt sowie eine ausführliche Spülung. Danach werden Antibiotikaschwämme eingelegt. Eine zweite Operation zur Sehnenrekonstruktion wird dann entsprechend dem weiteren Verlauf und dem Abklingen der Entzündung nach zwei bis vier Wochen durchgeführt.

Und nach der OP?

Der Patient erhält einen Vario Stabil Schuh und kann aus dem Schuh heraus leichte Plantarflexionsübungen durchführen. Der Schuh sollte für 6 Wochen getragen werden. Es werden hier primär intraoperativ, nach 14 Tagen und nach vier Wochen nochmals Wachstumsfaktoren zur Beschleunigung des Heilvorganges eingespritzt. Der Belastungsaufbau erfolgt mit Fahrradfahren und Aquajogging.

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Fersensporn – darüber spricht man oft. Was genau versteht man darunter?

Ein Fernsensporn zeigt sich auf zwei unterschiedliche Weisen: man spricht von der kranialen Variante, die sich oberhalb des Fersenbeins, Ansatz Achillessehne bildet. Die plantare Variante betrifft die Unterseite und damit die Plantarfascie. In beiden Fällen sind Druck- und Zugbelastung – etwa durch falsches Schuhwerk, einseitige Belastung, Fehlstellungen oder Übergewicht des Patienten – der Grund für die Überlastung und Verknöcherung der Fascie (des Bindegewebes am Fuß).

Wie macht sich ein Fersensporn bemerkbar?

Zu Beginn bemerkt bemerken die wenigsten einen Fersensporn. Erst mit zunehmender Belastung über einen längeren Zeitraum kann sich die Fascie und das umliegende Gewebe entzünden. Auch der Knochenauswuchs nimmt zu.

Mit der Zeit nimmt der Betroffene stechende Druckschmerzen in der Ferse und Fußsohle war. Gerade im Stehen, wenn die Belastung des Gewichts besonders hoch ist, kann es sehr schmerzhaft werden. Betroffene klagen auch über morgendliche Anlaufschmerzen und das Laufen auf hartem Boden wird zunehmend schmerzhaft empfunden.

Wie diagnostiziert man einen Fersensporn?

Dass es sich um eine verkürzte Plantarfascie handelt, lässt sich der knöcherne Auswuchs vom erfahrenen Orthopäden bereits ertasten. Zusätzlich geben Röntgenaufnahmen Auskunft über die knöcherne Struktur. Um weitere Erkrankungen wie Gicht oder Rheuma auszuschließen, werden weitere bildgebende Verfahren wie MRT hinzugezogen.

Lässt er sich nicht-operativ behandeln?

Die konservative  Plantar-fascitis-Behandlung impliziert zunächst Dehnübungen, unter Anleitung physiotherapeutischer Experten. Spezielle Schuheinlagen können Abhilfe leisten, die mithilfe einer Fußdruckmessung individuell auf den Patienten angepasst werden. Entzündungen werden mit verschiedenen Injektionen behandelt (etwa ACP, Hyaluron, Botox, Kortison). Hierzu beraten Sie unsere Fußexperten gerne.

Und wenn das nicht funktioniert?

Gehen die Schmerzen trotz konservativer Behandlungsmethoden nicht zurück, sollte über eine Fersensporn-OP nachgedacht werden.

Stark entzündetes Gewebe kann zu Einrissen der Plantarfaszie führen, weshlab zu einer minimal-invasiven Operation geraten wird, bei der das entzündete Gewebe entfernt wird.

In der Regel kann der Patient seinen Fuß direkt nach Eingriff (1-2 Wochen) teilbelasten.

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Weitere Therapiemöglichkeiten

Unter diesem Link erfahren Sie mehr über die konservativen (nicht-operativen) Therapiemöglichkeiten in unserem Zentrum.

Was ist bei der Arthroskopie im Bereich des Sprunggelenkes zu beachten?

Die Arthroskopie des oberen Sprunggelenkes ist eigentlich von Seiten der Technik bekannt. Aufgrund der Enge dieses Gelenkes und der technischen Anforderungen wird sie nur von Spezialisten angeboten. Unser Zentrum verfügt über langjährige Erfahrungen. In den letzten 25 Jahren wurden  fast 100 Sprunggelenksarthroskopien pro Jahr und arthroskopischen Rekonstruktion von Knorpelschäden durchgeführt. Dies macht das Internationale Zentrum für Orthopädie zu den führenden Experten weltweit. Die Pathologien im Bereich des Sprunggelenkes zeigen mit großer Mehrheit unserer Fälle sogenannte osteochondrale Läsionen, umschriebene Knorpelschäden, die sowohl meistens am medialen, aber auch überall im Bereich des Gelenkes auftreten können.

Mit welchen Methodiken wird das Sprunggelenk behandelt?

Ein Sprunggelenk wird entweder mit einer AMIC-Prozedur (Einbringen einer Matrix mit Stammzellen vom Beckenkamm und Wachstumsfaktoren) oder mit Chondrozytentransplantation bei jüngeren Menschen mit einer hohen Erfolgsquote über 90% in den 5 Jahresergebnissen rekonstruiert. Aufgrund der Erfahrung mit der AMIC-Matrix-Transplantation werden in unserem Zentrum auch Revisionen und größere Defekte durchgeführt. Als einer der ersten wurde die Rekonstruktion von Defekten im Bereich des Tibiaplafond oder kombinierte Defekte in Form von „Kissing lesions“ von Talus und Tibiaplafond erstmalig endoskopisch therapiert. Die Behandlung setzt eine Teilbelastung zwischen 8-10 Wochen voraus. Hierbei muss das Sprunggelenk kontinuierlich bewegt werden, selbständig oder mit einer CPM-Maschine (Continous Passive Motion). Zusätzlich werden zur Unterstützung des Heilvorgangs in Abständen von 2-4 Wochen Wachstumsfaktoren (ACP) gespritzt.

Was sind die Indikationen zur Arthroskopie?

Die weiteren Indikationen sind sog. posttraumatischen Arthrofibrosen, häufig auch Gewebeeinsteifungen nach Brüchen, Entfernung von anterioren Verknöcherungen – bei Leistungssportlern wie Basketballer, Volleyballer zusätzlich auch Erkrankungen der Synovia.

Was meint man unter Versteifung (Arthrodese) des Sprunggelenks?

Mithilfe der arthroskopischen Technik ist die Arthrodese (Versteifung) des oberen Sprunggelenkes mittels endoskopischem Gelenkdebridement und perkutaner Verschraubung möglich. Bei Indikation zur Gelenkversteifung ist in 80% der Fälle diese mit endoskopischem Debridement und perkutaner Schraubentechnik in unserem Zentrum (4 kleine Stichinzisionen) möglich. Der Vorteil ist eine sehr geringe Morbidität. Geringes Infektrisiko und sehr schnelle Einheilung der knöchernen Versteifung. Nur in Fällen eines großen Defektes im Bereich des Talus oder Tibiaplafonds wird eine offene Technik mit Verschraubung und Verplattung durchgeführt.

Mehr Informationen lesen Sie auch weiter oben im Beitrag über “Verletzung des oberen und unteren Sprunggelenkes”.

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Was verbirgt sich hinter der Bezeichnung posteriore Endoskopie?

Die hintere posteriore Endoskopie wurde 1992 von Nick van Dijk inauguriert. Seit frühzeitigen Besuchen in Amsterdam wird seit 1994 diese Technik in unserem Zentrum angewandt. Mittlerweile gehört sie zum Standard. Es wurden in unserem Zentrum auch erstmalig die arthroskopische Rekonstruktion von Knorpelschäden am unteren Sprunggelenk durch die posteriore Endoskopie seit 5 Jahren durchgeführt. Dies geschieht mithilfe durch Anwendung der autologen matrixinduzierten Chondrogenese (kurz: AMIC). Erst die AMIC-Prozedur mit Stammzellen vom Beckenkamm konnte valide Ergebnisse in der Behandlung subtalarer Knorpelschäden erbringen. Diese arthroskopische Technik wird weltweit nur von wenigen Experten durchgeführt. Die Nachbehandlung entspricht der Behandlung der AMIC-Prozeduren des oberen Sprunggelenkes.

Wie wird die Endoskopie am Sprunggelenk angewandt? Welche Zugänge gibt es?

Je nach Lage des Knorpelschadens wird auch über eine seitliche (vordere) Endoskopie der Knorpelschaden und die Arthroskopie angegangen. Hierbei werden sogenannte Hilfszugänge posterior aber auch teilweise unter dem Wadenbein für eine optimale Einsicht in das sehr schwer zu arthroskopierende Gelenk. Auch hier können dann Knorpelrekonstruktionen oder Entfernung von Narben und Ossifkationen durchgeführt werden. Die Arthrose des unteren Sprunggelenkes findet sich häufig posttraumatisch nach Calcaneusfrakturen aber auch durch Instabilitäten, beim Plattfuß oder nach Endoprothesenimplantation als Folge einer weiteren Arthroseentwicklung. Prinzipiell führen wir die Versteifung des unteren Sprunggelenkes fast ausschließlich über die posteriore Arthroskopie mit Gelenkdebridement und Verschraubung durch. Dies ist ein optimal schonendes Verfahren. Es werden dann Knochenspäne vom Tibiakopf wie auch Stammzellen mit Knochenmark vom hinteren Beckenkamm über eine Nadelaspiration zur biologischen Verstärkung und schnelleren Heilung dieser Versteifung durchgeführt.

Welche Vorteile sprechen für eine arthroskopische Behandlung?

Die Patienten haben praktisch in der arthroskopischen Technik kaum Schmerzen und können bei Teilbelastung in einem Short Walker zügig das obere Sprunggelenk weiter mobilisiert werden.

Haben Sie weitere Fragen?

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In Kürze erfahren Sie hier mehr dazu.

Endoprothetik Sprunggelenk

Was ist eine Sprunggelenksendoprothese?

Die Sprunggelenksendoprothese ist im Begriff, in den nächsten Jahren eine Standardindikation bei Arthroseveränderungen des oberen Sprunggelenks zu werden. Wir beteiligen uns maßgeblich auch international daran, diese Standards zu etablieren. Mittlerweile zeigt sich auf dem europäischen Markt eine Vielfalt von angebotenen Endoprothesen. Die wesentlichen wissenschaftlich untersuchten Prothesen werden in unserem Zentrum angewendet.

Auf Grund unserer Erfahrung sind wir der Meinung, dass nicht nur eine Prothese für alle Veränderungen bei Sprunggelenksarthrosen eingesetzt werden kann. Von daher wird in unserer Klinik sehr differenziert und individuell unterschieden und entschieden, bei welchem Patienten welche Prothese eingesetzt wird.

Was genau bezeichnet eine Talusschulterprothese?

Das Design der Talusschulterprothese zeichnet sich dadurch aus, dass sie eine Kappe hat, nach der der Talus zugeschnitten wird und dann in verschiedene Formen aufgesetzt und fixiert wird. Natürlich bedingt die Implantation einer solchen Prothese, dass eine entsprechende Talusschulter vorhanden ist. Es gibt aber eine Reihe von Fällen, in denen auf Grund des Fortschreitens der Arthrose oder durch andere Bedingungen die Talusschulter nicht mehr in ausreichender Form besteht, so dass es in diesem Fall keinen Sinn macht, eine Taluskappenprothese zu implantieren.

Was ist daran so kritisch?

Kritischer Aspekt der Anwendung der Prothesen besteht in den Veränderungen des unteren Abschnittes des Unterschenkelknochens (Tibiaplafond). Alle Prothesen, die auf dem Markt sinnvoll erscheinen, werden nicht mehr zementiert implantiert. Deshalb müssen Bedingungen bestehen, die das Einwachsen der Prothese in den Knochen wahrscheinlich erscheinen lassen. Aus unserer Sicht sehen wir gerade bei Zuständen nach schweren Trümmerfrakturen des Unterschenkels mit Knochendefekten (Pilonfrakturen) und schweren Durchblutungsstörungen des Knochens jedweder Art, diese Art von Prothesen als problematisch an. Da wir bezweifeln, dass sich an diesen Stellen ein guter Verbund zwischen Knochen und Prothese ausbilden wird.

Welche Prothesen gibt es noch?

Um der tibialen Komponente mehr Festigkeit zu verleihen, gibt es Prothesen, die neben einem flachen Aufliegen auf dem Unterschenkel noch einen Schaft haben, der in den Unterschenkelknochen eingebaut wird und somit eine vermehrte Stabilität gewährleistet. Diese Prothesen sind sicherlich auch bei Defektsituationen am Tibiaplafond sinnvoll, da sie vergleichbar mit der Revisionsknieendoprothetik eine größere mechanische Stabilität gewährleisten.

In diesem Fall sind wir der Meinung, dass ein anderer Prothesentyp in Anwendung kommt, der im Design ein flaches Zuschneiden des Talus vorsieht, um dann in verschiedenen Formen der Verankerung eine Komponente auf den flachen Schnitt aufsetzt. Wir bezeichnen dass als eine Onlay-Prothese.

Betrachung zur Talusonlayprothese – welche neueren Entwicklungen gibt es?

Seit November 2004 wird in unserem Haus die neueste Weiterentwicklung der Sprunggelenksendoprothese als einer der ersten Operateure in Europa durchgeführt. Die Vorteile der neuen Prothese liegen darin, dass sie eine höhere Präzision im Hinblick auf die Zentrierung der Unterschenkelknochen-Komponente (tibiale Komponente) gegenüber der Sprunggelenkskomponente (talare Komponente) ausweist.

Welche Ergebnisse kann man festhalten?

Die ersten Implantationen zeigen eine sehr gute Wiederherstellung der Beweglichkeit des Sprunggelenkes. Aufgrund der Oberflächenbeschichtung, die im Gegensatz zur früher durchgeführten Hydroxylapatidbeschichtung, jetzt sogenanntes Porous coating (Einwachsen in poröse Oberflächen durch den Knochen), gewährleistet die Prothese ein sehr sicheres, stabiles Einwachsen in den Knochen.

Prothesenwechsel und Revision

Wann kommt es zu einer Lockerung der Sprunggelenksprothese? Was ist zu beachten? 

Gerade in Defektsituationen als auch in Situationen, in denen eine Lockerung einer herkömmlichen Prothese vorliegt, besteht heute mittlerweile die Möglichkeit, mit einer Schaftprothese im Bereich der Tibia als auch einer gekoppelten Prothese (Agility air) Defektsituationen zu beherrschen und somit eine Arthrodese (Versteifung) zu vermeiden. Die zuletzt angesprochene Prothese fordert eine sehr große Knochenresektion, so dass sie aus unserer Sicht für eine primäre Implantation nicht geeignet ist, aber sehr wohl gerade bei einem Defekt oder in Revisionssituationen angewendet werden kann.

Wie könnte die Sprunggelenksendoprothetik in den nächsten Jahren aussehen?

Der Ausblick in die Sprunggelenksendoprothetik ist sehr verheißungsvoll. Hinsichtlich der vermehrten Implantation von Sprunggelenksprothesen, vergrößert sich das Interesse der Industrie hier in Forschungsvalenzen zu investieren, so dass in den nächsten 5-10 Jahren die Sprunggelenksendoprothese mit Sicherheit der Standard in der Behandlung der Arthrose des oberen Sprunggelenks sein wird.

Welche Vorteile hat sie?

Ein weiterer Vorteil der meisten Prothesen besteht im geringen Substanzverlust, der auch bei Versagen und Lockerung der Prothese in den meisten Fällen mit einer relativ komplikationsfreien Versteifung gelöst werden kann. Bei der Durchführung einer normalen Versteifung ist etwa eine Knochenresektion von 1 cm notwendig verglichen mit einer Resektion bei der Implantation einer Sprunggelenksprothese in den oben aufgeführten Dimensionen von etwa 1,4 cm Umfang. Man erkennt daher, dass das Risiko, einer Versteifung nach Versagen der Sprunggelenksendoprothese, aus welchem eine schwierige Situation entsteht, relativ gering ist.Grund hierfür ist, dass sich eine Versteifung nach Prothesenlockerung nicht wesentlich von der normalen Versteifung unterscheidet

Haben Sie weitere Fragen?

Sie möchten mehr erfahren oder sind direkt betroffen? Dann wenden Sie sich direkt an Prof. Dr. Becher oder Prof. Dr. Thermann. Sie helfen Ihnen gerne weiter.