Was genau ist eine Coxarthrose?

Unter einer Coxarthrose versteht man das allmähliche Schwinden des Gelenkknorpels (Gelenkverschleiß). Der Gelenkknorpel wird rissig und verliert an Substanz. Da es sich um einen über die Jahre schleichenden Prozess handelt, erkennt man die Coxarthrose nicht sofort. Erst mit den Jahren, wenn die Arthrose bereits fortgeschritten ist, treten Schmerzen und Bewegungseinschränkungen auf.

Auf welche Symptome muss man achten?

Oft macht sich eine Arthrose in der Hüfte durch Schmerzen nach längerem Sitzen oder Liegen bemerkbar. Diesen typischen Anlaufschwierigkeiten folgen auch Schmerzen nach längerer Belastung. Außerdem lässt sich das Bein nicht mehr richtig abspreizen bzw. rotieren. Muskelverspannungen sind aufgrund des geschädigten Kapsel-Band-Apparates ebenfalls deutliche Anzeichen für eine Coxarthrose.

Die meisten Betroffenen sind bereits 50 Jahre und älter. Oft sind körperliche Belastungen die Ursache für den Gelenkverschleiß, aber auch Unfälle oder Fehlbildungen (Dysplasie).

Wie lässt sich Arthrose an der Hüfte klinisch nachweisen?

Mithilfe von Beweglichkeitstests, Prüfung des Gangbildes, der Körperhaltung und durch Abtasten erhält der Hüftexperte bereits wichtige Erkenntnisse. Modernste Bildgebung wie Röntgenaufnahmen geben zudem Aufschluss über den Knorpelzustand. MRT liefert weitere Details zum Weichteilgewebe, den Bändern und Sehnen. Auf diese Weise lassen sich andere Erkrankungen ausschließen oder Flüßigkeitseinlagerungen nachweisen.

Kann man Coxarthrose konservativ behandeln?

Bei anfänglicher Arthrose lässt sich viel über die Anpassung des Lebensstils steuern. Eine gesündere Ernährung, mehr Sport und eine Gewichtsreduzierung können das Arthroserisiko senken.

Zu den konservativen Therapien zählen auch schmerz- und entzündungshemmende Medikamente, die physikalische Therapie (Muskelaufbau) und Injektionstherapie.

Wann muss operiert werden und welche Therapieformen gibt es?

Ist die Coxarthrose bereits fortgeschritten, das heißt, ist der Knorpel bereits massiv geschädigt, helfen oft nur noch operative Eingriffe. Mittels Hüftarthroskopie lassen sich die Gelenkknorpel direkt untersuchen. Auf diese Weise kann man feststellen, ob eine Knorpelzenntransplantation notwendig ist, eine Korrektur von Fehlstellungen (Osteotomie) oder eine Gelenkersatz (Hüft-TEP).

Selbstverständlich werden gelenkerhaltende Maßnahmen bevorzugt herangezogen. Welche die beste Therapie ist, muss im Einzelfall geprüft und mit dem Patienten besprochen werden.

Was ist das Besondere am Hüftgelenk und was passiert bei Störungen?

Das Hüftgelenk wird als Kugelgelenk durch die Hüftpfanne (Azetabulum) geführt und ermöglicht somit eine volle Bewegung in allen drei Ebenen. Störungen im Bereich des Hüftgelenkes können entweder durch Fehlstellungen im Bereich des Oberschenkelkopfes (Femurkopf) als auch an der Hüftpfanne (Azetabulum) entstehen und machen sich häufig durch belastungsabhängige Schmerzen bemerkbar.

In beiden Fällen kommt es zu einem mechanischen Problem durch ein Anschlagen des Kopf-Hals-Überganges des Schenkelhalses an den vorderen Pfannenrand, der dann sowohl die Gelenklippe (Labrum) als auch im Verlauf den Gelenkknorpel schädigen kann. Dieses führt in vielen Fällen vorzeitig zu einer Gelenkarthrose.

Warum ist eine umfangreiche Untersuchung durch den Facharzt so wichtig?

Neben dem Verschleiß des Hüftgelenkes (Arthrose) müssen vor allem andere Schädigungen und Erkrankungen weiterer gelenknaher Strukturen bedacht werden. Nicht selten findet sich nach einer eingehenden Untersuchung ein Schaden des Labrums (Gelenklippe).

Wozu dient das Labrum (Hüftgelenklippe)?

Das Labrum umschließt das Hüftgelenk und schützt den freien Knorpelrand des Hüftgelenkes. Neben einer Vergrößerung der Gelenkfläche hat das Labrum die Aufgabe, den Flüssigkeitsfilm (Synovia) im Gelenkspalt zu halten, um eine reibungsarme Bewegung zu ermöglichen, die einem vorzeitigen Verschleiß des Gelenkes entgegenwirkt. Kommt es aufgrund von Fehlstellungen zu wiederholten Schädigungen des Labrums, kann es zu Einrissen kommen, ähnlich dem Meniskusriss im Kniegelenk.

Warum sind z.B. Schmerzen in der Leiste (beim Sitzen) ernstzunehmen?

Diese machen sich aufgrund der nervalen Versorgung des Labrums durch Schmerzen bei Belastung oder bestimmten Bewegungen bemerkbar, die das Labrum reizen. Da die häufigsten Labrumschädigungen im anterioren (vorderen) Azetabulumbereich zu finden sind (62-92%), kann sich dieses bereits durch Schmerzen in der Leiste beim Sitzen während der täglichen Arbeit bemerkbar machen.

Treten diese Schmerzen auf, liegt häufig ein mechanisches Problem vor, das neben der anfänglichen Schädigung des Labrums zu einer Ablösung mit Freilegung des Gelenkknorpels führen kann. Durch die vermehrten Scherkräfte auf den Knorpel kann es zu einer frühzeitigen Knorpelschädigung kommen, die dann zu einer Arthrose des Hüftgelenkes führt.

Welche Untersuchungen werden vor Ort in der Klinik durchgeführt?

Neben der klinischen Untersuchung bei dem Verdacht auf eine Labrumschädigung sollte eine Kernspintomographie (MRT) des betroffenen Hüftgelenkes erfolgen, bei der zusätzlich ein Kontrastmittel in das Hüftgelenk gegeben wird (MR-Arthrographie). Diese Methodik hat eine sehr viel höhere Sensivität (92% gegenüber 62%) gegenüber der normalen Kernspintomographie beim Verdacht auf eine Labrumschädigung.

Konservativ oder operativ? Weshalb ist ein chirurgischer Eingriff sinnvoll?

Eine konservative Behandlung ist bei einer Labrumschädigung oft nicht erfolgsversprechend, so dass vielfach eine operative Behandlung durchgeführt werden sollte. Die Behandlung erfolgt bei einer Labrumschädigung ohne größere Fehlstellungen des Hüftgelenkes in aller Regel arthroskopisch, d.h. über zwei bis vier kleine Hautschnitte, über die man dann mittels kleiner Instrumente eine Behandlung durchführen kann. Abhängig von der Größe des Defektes und der Beschaffenheit des Labrums erfolgt eine Glättung mit Entfernung von degenerativen Labrumanteilen oder eine Rekonstruktion mit Naht des Labrums.

Wie lange dauert der Klinikaufenthalt und ab wann kann man das Gelenk wieder belasten?

Die Nachbehandlung nach der arthroskopischen Behandlung einer Labrumschädigung richtet sich nach dem Ausmaß der Schädigung und der durchgeführten operativen Therapie. In vielen Fällen kann direkt ab dem Tag nach dem operativen Eingriff eine schmerzangepasste Belastung mit entsprechenden physiotherapeutischen Behandlungen durchgeführt werden. Wurden während des Eingriffes zusätzliche Maßnahmen am Gelenkknorpel oder an knöchernen Strukturen durchgeführt, ist häufig eine Teilbelastung notwendig. Die Nachbehandlung ist jedoch vom individuellen Fall abhängig.

Was sagt die Wissenschaft dazu? 

Die Ergebnisse von klinischen Studien zeigen, dass es in einer Vielzahl der Fälle zu einer deutlichen Beschwerdebesserung durch eine arthroskopische Therapie bei isolierten Labumschädigungen kommt. Byrd et al. konnten in einer klinischen Studie zeigen, dass bei 83% der behandelten Patienten gute bis exzellente Ergebnisse erzielt werden konnten. Ähnliche Ergebnisse konnten Streich et al., Nepple et al., Yamamoto et al. in ihrem Patientenkollektiv finden, bei den sie eine arthroskopische Behandlung von Labrumschäden durchgeführt haben.

Somit ist die arthroskopische Behandlung von Labrumschäden des Hüftgelenkes heutzutage die Methode der Wahl, die den betroffenen Patienten sehr gute Erfolgsaussichten auf eine Besserung gibt.

Was versteht man unter einem femoro-azetabulärem Impingement (FAI)?

Beim femoro-azetabulärem Impingement (FAI) handelt es sich um eine Erkrankung des Hüftgelenkes, bei dem es durch ein Anschlagen des Schenkelhalses am Pfannenrand zu Schmerzen kommt. Häufig finden sich knöcherne Anomalien am Übergang vom Femurkopf zum Schenkelhals (Nockenwellen-Impingement, Cam-Impingement) oder an der Gelenkpfanne (Beißzangen- oder Pincer-Impingement).

Wie kommt es dazu, was sind die Ursachen?

Mögliche Ursachen eines Cam-Impingements können knöcherne Anbauten (Bump) am Kopf-Schenkelhals-Übergang oder fehlverheilte Erkrankungen im Kinder und Jugendalter (z.B. M. Perthes, Epipyseolysis capitis femoris) sein Ursachen des Pincer-Impingements können angeboren (z.B. Retroversion der Pfanne, Protrusio acetabuli) oder erworben sein (z.B. degenerative Anbauten).

Was genau ist so problematisch daran?

In beiden Fällen kommt es zu mechanischen Problem durch ein Anschlagen des Kopf-Hals-Überganges des Schenkelhalses an den vorderen Pfannenrand, der dann sowohl die Gelenklippe (Labrum) als auch im Verlauf den Gelenkknorpel schädigen kann. Dieses führt in vielen Fällen vorzeitig zu einer Gelenkarthrose.

Und wie macht sich ein Impingement an der Hüfte bemerkbar?

Die betroffenen Patienten geben oft einen Schmerz in der Leiste an, der beispielsweise bei sitzenden Tätigkeiten oder beim Sport (z.B. Hürdenläufer, Volleyball) auftreten kann. Klassischerweise kommt es bei diesem Erkrankungsbild durch die knöcherne Pathologie zu keiner Besserung durch konservativen Behandlungsmaßnahmen, so dass die betroffenen Patienten vielfach von frustranen krankengymnastischen und physiotherapeutischen Behandlungen berichten.

Wie diagnostiziert man einen FAI?

Bei der Diagnostik eines sogenannten femoro-azetabulären Impingements (FAI) spielt sowohl die klinische als auch die weiterführende Diagnostik eine richtungsweisende Rolle.

Auffällig bei den betroffenen Patienten ist, dass vor allem bei Beugung des Hüftgelenkes mit gleichzeitiger Innenrotation und Anspreizen des Beines vermehrt Schmerzen auftreten (vorderer Impingement-Test). Dabei wird der Kopf-Schenkelhals-Übergang an den vorderen Pfannenrand gedrückt. Bei Fehlstellungen in diesem Bereich ist eine volle und ungestörte Bewegung des Hüftgelenkes nicht möglich. Ebenfalls kann man bei dieser Untersuchung Hinweise auf eine mögliche Mitschädigung des Labrums erhalten.

Inwiefern helfen bildgebende Verfahrentechniken?

Konventionelle Röntgenbilder des betroffenen Gelenkes geben einen Hinweis auf knöcherne Fehlstellungen. Heutzutage ist die Kernspintomographie (MRT) mit Injektion eines Kontrastmittels in das Gelenk (MR-Arthrographie) eine wichtige Zusatzuntersuchung, die weitere Pathologien und mögliche Folgeschäden vor einer Operation erfassen können, so dass die Art des operativen Eingriffes exakt geplant werden kann.

Wie wird ein FAI operativ behandelt? 

Bei der Therapie des femoro-azetabulären Impingements stehen überwiegend arthroskopische Therapienverfahren im Vordergrund. Diese ermöglichen mittels 2-4 kleiner Hautschnitte und speziellen Instrumenten, die knöchernen Anbauten zu entfernen, damit das Hüftgelenk in allen 3 Ebenen weiterhin eine volle Bewegung ausüben kann, ohne das es dabei zu mechanischen Problemen und Schmerzen kommt.

Wann kommt die minimal-invasive Chirurgie zum Einsatz?

Ausgedehntere, nach dorsal reichende knöcherne Pathologien erfordern teilweise ein minimal-invasives offenes Vorgehen (MIS, Schlüsselloch-Technik), da einige Pathologie nur sehr schwierig mittels eines arthroskopischen Vorgehens behandelt werden können. Einige spezielle Fälle erfordert mitunter eine Luxation des Hüftgelenks, um eine adäquate Behandlung durchzuführen.

Man wie vielen Tagen Klinikaufenthalt muss man rechnen?

Die Dauer des stationären Aufenthaltes richtet sich hierbei nach der Art des operativen Vorgehens und kann von drei bis vier Tage bis zu einer Woche dauern. Ebenso richtet sich die Mobilisation und Aktivität nach dem Eingriff nach der Ausdehnung des Eingriffes, so dass jeder Patienten ein individuelles krankengymnastisches und physiotherapeutisches Übungsprogramm für die ambulante Weiterbehandlung erhält.

Lesen Sie auch „Behandlung des femoro-azetabulären Hüft-Impingements (FAI)“ im ATOS News Magazin Aufgabe 31/2018 von Prof. Thorey:

Knorpelschaden an der Hüfte. Wie macht er sich bemerkbar?

Mit zunehmendem Alter nimmt die Qualität des Gelenkknorpels am Hüftgelenk durch degenerative Prozesse ab. Die Beschwerden äußern sich klassischerweise in der Anfangsphase durch belastungsabhängige Schmerzen, die vorwiegend nach längerer Belastung auftreten.

Welche klinischen Untersuchungen werden durchgefürt?

Die Anamnese und klinische Untersuchung werden unterstützt durch die bildgebende Diagnostik mittel Röntgenaufnahmen und MRT.

Muss ein Knorpelschaden an der Hüfte operiert werden?

In diesem Stadium stehen eine Fülle konservativer Therapiemöglichkeiten zur Verfügung, die u.a. eine ausgewogene Ernährung, spezielle sportliche Aktivitäten und abgestimmte medikamentöse Behandlungen beinhalten.

Ab wann ist ein Knorpelschaden nur noch operativ behandelbar?

Bei zunehmenden Beschwerden, die die patientenindividuelle Lebensqualität beeinträchtigen (Ruheschmerzen, Nachtschmerzen, etc.), sind weiterführende operative Therapiemaßnahmen indiziert.

Welche Therapiemöglichkeiten gibt es?

Abhängig von der Ausdehnung des Knorpelschadens bieten sich verschiedene operative Behandlungsmöglichkeiten an. Bei tiefen Defekten, die lokalisiert den Gelenkknorpel pfannenseitig oder am Femurkopf betreffen, wird vielfach eine Mikrofrakturierung durchgeführt, bei dem geschädigten Knorpel entfernt und der darunter befindliche Knochen eröffnet wird. Die aus dem Knochen austretende Blut und Stammzelle bilden dann im Verlauf einen Ersatzknorpel in dem ehemaligen Defekt, der eine erneute Belastung des Gelenkes ermöglicht. Vielfach werden bei einer Mikrofrakturierung die Defekte mit einer Kollagenmembran gedeckt (AMIC, Matrix Assoziierte Chondroneogenese), die ein Wegschwemmen der eingewanderten Blutzellen und Stammzellen verhindert.

Was genau ist eine Autologe Chondrocyten Transplantation – kurz ACT?

Eine vielversprechende Methodik zur Behandlung von lokal umschriebenen Knorpeldefekten ist die arthroskopische ACT (Autologe Chondrocyten Transplantation), bei der bei einem ersten operativen Eingriff die körpereigenen Knorpelzellen (Chondrozyten) arthroskopisch entnommen werden.

In einem aufwendigen Verfahren werden dann die Knorpelzellen über eine definierte Zeit angezüchtet und 3-dimensionale Kügelchen (Sphäroide) hergestellt, die etwa 200.000 Knorpelzellen enthalten und einen Durchmesser von 0,5-0,7 mm haben. Diese werden dann in einem zweiten operativen Eingriff in den Knorpeldefekt eingebracht. Auf dieser Seite finden Sie noch mehr Informationen dazu.

Eine weitere Besonderheit dieses Verfahren ist, dass die Vermehrung der Knorpelzellen und die Herstellung der Sphäroide ausschließlich mit patienteneigenen Blutserum durchgeführt wird. Dadurch werden Fremdreaktionen oder Nebenwirkungen vermieden.

Bei diesem Verfahren sollte im Vorfeld die Kostenübernahme durch den Kostenträger abgeklärt werden.

Nach der Behandlung eines Knorpelschadens – was ist zu tun?

Unter der Bewegungsbehandlung bildet sich ein Knorpelregenerat aus. Eine passive Bewegung mit Motorschiene (CPM) sollte für mindestens vier bis sechs Stunden täglich über einen Zeitraum von vier Wochen durchgeführt werden.

Wenn Bewegung sinnvoll ist, welcher Sport ist dann geeignet?

Eine komplette Entlastung des operierten Beines erscheint nicht sinnvoll und gestaltet sich beim Hüftgelenk sehr schwierig, da bereits beim Sitzen eine volle Belastung des Gelenkes erreicht wird. Ergometer (Fahrradfahren ohne großen Widerstand) sollte als „Knorpelmassage“ regelmäßig durchgeführt werden. Der Patient sollte Sportarten mit Belastung wie z.B. Joggen und Impact-Sport frühestens nach etwa neun bis zwölf Monate durchführen.

Es erscheint sinnvoll, Glucosamin und Chondroitinsulfat für die ersten zwölf Monate nach der Operation oral zu verabreichen oder direkt in das Hüftgelenk zu injizieren.

Im Bereich der Hüfte wird in diesem Zusammenhang oft von einer Hüftdysplasie gesprochen. Der Begriff Hüftdysplasie umschreibt eine Fehlentwicklung des Hüftgelenkes, die angeboren oder entwicklungsbedingt auftreten kann. Vielfach findet sich jedoch die Fehlanlage des Acetabulums (Hüftpfanne) beim Neugeborenen, die den Hüftkopf nicht genügend überdeckt.

Was passiert, wenn eine vermiderte Überdachung des Hüftkopfes vorliegt?

Es kann es durch eine vermehrte Druckbelastung auf die reduzierte Pfannenfläche zu einer vorzeitigen Abnutzung des Gelenkknorpels kommen, die mitunter in jungen Jahren in einen Ersatz des Gelenkes mit einer Endoprothese erfordert. In ausgeprägten Fällen kann auch eine Hüftgelenkluxation vorliegen, bei der sich der Hüftkopf nicht in der Hüftpfanne befindet und über die Jahre hinweg eine Ersatzpfanne am Beckenrand (Sekundärepfanne) bildet.

Wie bemerkt man eine Hüftdysplasie und wie hilft eine Osteotomie dabei?  

Sie äußert sich erst durch belastungsabhängige Schmerzen in dem betroffenen Gelenk.

Im Frühstadium mit nur geringer Schädigung des Gelenkknorpels gibt es die Möglichkeiten, durch 3D-Beckenkorrekturen diese Fehlstellung zu korrigieren, um ein Fortschreiten des Verschleißes zu verhindern.

Hier bietet die peri-acetabuläre Beckenosteotomie (PAO) die Möglichkeit, eine Hüftdysplasie zu behandeln. Mit dieser Technik wird das Acetabulum mit dem umgebenen Knochen aus dem Beckenverbund gelöst und in der korrigierten Stellung fixiert, so dass anschließend eine normale bzw. physiologische Überdachung des Hüftkopfes durch die Hüftpfanne erreicht wird.

Was tun bei gleichzeitiger Fehlstellung des Schenkelhalses?

Auch hier kann eine Korrektur vorgenommen werden (z.B. DVO – Derotation-Varisation-Ostetotomie), um eine bestmögliche Stellung des Hüftkopfes in der Pfanne zu ermöglichen. Richtungsweisend bei der Diagnostik sind in aller Regel die Röntgenaufnahmen des Beckens, die vielfach durch eine Kernspintomographie (MRT) der betroffenen Hüfte ergänzt wird.

Wie sieht die Nachsorge aus?

Die Mobilisation nach dem korrigierenden Beckeneingriff erfolgt in aller Regel mit einer Teilbelastung des betroffenen Gelenkes für mindestens 6-9 Wochen mit einem anschließenden zügigen Belastungsaufbau. Wichtig ist ebenfalls eine Weiterbetreuung durch erfahrene Physiotherapeuten, um ein gutes Ergebnis nach diesem komplexen Eingriff zu erreichen.