Osteotomie

Unter einer Osteotomie versteht man die chirurgische Durchtren­nung eines Knochens bzw. die Entfernung von Knochenfragmenten, um etwa eine Fehlstellung eines Gelenks zu korrigieren. In diesem Zusammenhang spricht man auch von Korrektur-Osteotomie oder Umstellungsosteotomie.

Man unterscheidet zwei verschiedene Fehlstellungen am Fuß: Der Pes planoval­ gus (besser bekannt als Plattfuß, Senk­fuß oder Knick­senkfuß). Diese impliziert eine X­-Stellung des Rückfußes. Das heißt, es liegt eine unnatürliche, nach außen gerichtete Längswölbung vor. Das führt dazu, dass die gesamte Fußsohle flach auf dem Boden aufliegt. Das Gegenteil ist der Pes cavovarus (Hohlfuß, Ballen­hohlfuß) mit einer O­-Stellung des Rück­fußes, was bedeutet, dass hier eine be­sonders stark ausgeprägte Fußwölbung zu erkennen ist.

Was passiert auf Dauer einer Fehlbelastung?

In beiden Fällen trägt die kontinuierliche Fehlbelastung durch die anatomische Veränderung und der Kinematik im Be­reich des Oberen Sprunggelenkes (OSG) praktisch zu einem „Ablaufen des Knor­pels“ bei – und das nicht nur im Bereich des Talus, sondern auch in Form einer sogenannten bipolaren Läsion (kissing lesion). Darunter versteht man einen kor­respondierenden Knorpelschaden und tiefgradigen Defekt im Bereich des Talus und des Tibiaplafonds.

Was kann man tun, um eine Arthrose zu vermeiden?

Um die komplette Zerstörung des oberen Sprunggelenkes durch eine irreversible Arthrose zu vermeiden, muss bei betrof­fenen Patienten frühzeitig eine Korrek­turosteotomie zur Wiederherstellung der natürlichen Achse durchgeführt werden. Nur auf diese Weise kann der betroffene Gelenkanteil entlastet werden.

In welchem Alter eignet sich die Osteotomie am besten?

Die gelenkerhaltende Osteotomie wird insbesondere Patienten mittleren Alters (zwischen 40 und 55 Jahren) empfohlen. Die Korrekturosteotomie erspart den Einsatz eines künstlichen Gelenks durch die sinnvolle Richtigstellung der Gelenk­achse. Die endoprothetische Versor­gung des OSG entspricht nach aktuel­lem Stand nicht den Standzeiten der Hüft­- oder Knieendoprothetik, weshalb bei Patienten dieses Alters davon ab­ geraten werden sollte.

Was erreicht man mit einer Osteotomie am Fuß?

Ziel der Umstellungs-­ bzw. Korrekturos­teotomie ist es, die Knorpelschädigung durch die Achsenfehlstellung und die da­ mit einhergehende asymmetrische Druckverteilung auf den Knorpel zu ver­mindern. Teilweise müssen zusätzlich ergänzende Weichteileingriffe wie Band­- und Sehnenrekonstruktionen oder Sehnentransfers vorgenommen werden.

Wann ist eine OP sinnvoll und wann nicht?

Indikationen für Korrekturoperationen sind symptomatische Fehlstellungen und asymmetrische Arthrosen. Bei stark fortgeschrittener Arthrose mit medialer oder lateraler Gelenkspaltauf­brauchung kann – auch bei einem Misser­folg einer gelenkerhaltenden Operation (Osteotomie mit Knorpelrekonstruktion) – durch die vorangegangene Osteotomie eine gerade Rückfußachse geschaffen werden.

Doch schwerste Instabilitäten bei ausgeprägten neurologischen Defiziten und diversen Systemerkrankungen sowie fortgeschrit­tene, starke Arthrose sind allerdings keine Indikation für eine Osteotomie.

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Was genau ist eine Beinachs-Fehlstellung?

Unter einer Beinachsfehlstellung versteht man eine Abweichung der Beinachse und der Gelenkflächenwinkel von ihren normalen Maßen. Unsere anatomische Achse zwischen Femur und Tibia beträgt normalerweise ca. 7° Valgus (=X-Beinstellung) und die mechanische Achse (sog. Miculicz-Linie) zwischen beiden Knochen 180°. Sowohl ein übermäßiges Genu varum (O-Bein) als auch ein übermäßiges Genu valgum (X-Bein) können im Verlauf zu Überlastungserscheinungen, Verschleiß und schmerzhafter Arthrose führen. Deshalb ist die rechtzeitige Behandlung wichtig, um frühzeitige Schäden zu reduzieren. Eine Beinachskorrektur kann bei richtiger Indikationsstellung das Fortschreiten der Arthrose verlangsamen und die Beschwerden deutlich lindern.

Worin liegt der Unterscheid zwischen angeborener und erworbener Beinachsfehlstellung?

Bei einem stark überstreckbaren Kniegelenk (Genu recurvatum) handelt es sich zum Beispiel um eine angeborene Fehlstellung. Aber auch ein übermäßiges O-Bein (Genu varum) oder X-Bein (Genu valgum) wird oft an beiden Beinen vererbt. Erworbene Beinachsfehlstellungen können z. B. durch Unfälle entstanden sein. Frakturen, Verletzungen der Wachstumsfugen im Kindes- und Jugendalter oder eine ausgeprägte Kniegelenksarthrose können zu Deformierungen der Knochen und damit zu Veränderungen der Beinachse führen. Auch kann die Ursache für die Beinachsfehlstellung im Bereich des Hüft- oder Fußbereichs liegen. Seltene Ursachen sind Entzündungen, Knochenstoffwechselstörungen und Systemerkrankungen.

Abb.1: Genu valgum, X-Bein (links), Genu varum, O-Bein (rechts)

Welche negative Auswirkung haben Fehlstellungen der Beinachse?

Sie wirken sich ungünstig auf die Druckverteilung im Kniegelenk aus. Der “Autoreifen” steht nicht gerade auf der Straße, sondern verkippt. Die Folge ist eine einseitige Belastung und ein ungleichmäßiger Abrieb auf der Innen- oder Außenseite des Gelenkes. Dadurch können schon um das 30. bis 40. Lebensjahr Überlastungserscheinungen auftreten, die zu Belastungs- und Ruheschmerz führen. Morphologisches Korrelat sind ein schmerzhaftes Knochenödem, degenerative Meniskusläsionen, Knorpelabrieb, Gelenkspaltverschmälerung und schließlich eine einseitige Kniegelenksarthrose. Damit einher geht häufig eine zunehmende Funktionseinschränkung des Kniegelenkes; der betroffene Patient ist oft stark beeinträchtigt.

Was sind typische Symptome?

Die Symptome entwickeln sich bei den am häufigsten auftretenden angeborenen Fehlstellungen schleichend. Dabei findet sich meist eine positive Familienanamnese mit ähnlicher Leidensgeschichte bis zur Kniegelenksprothese bei den Eltern oder Großeltern. Ein Unfall liegt in der Regel nicht vor. Aber gerade äußere Einflüsse, wie ein z. B. Sportunfall, können den natürlichen (oft gemächlichen) Verlauf der Erkrankung sehr stark beschleunigen. Ursächlich sind dabei besonders Verletzungen des Meniskus und des Knorpels. Auch Bandinstabilitäten (z. B. ein vorderer Kreuzbandschaden) können die Fehlbelastung bei Beinachsfehlstellung deutlich erhöhen.

Warum ist es wichtig, bei der Behandlung von akuten oder chronischen Gelenkschäden die individuelle Beinachse zu berücksichtigen?

Nicht selten ist eine Verletzung des Innenmeniskus bzw. des Knorpels auf der Innenseite mit einem Genu varum (O-Bein) vergesellschaftet. Auch der umgekehrte Fall, d.h. eine Verletzung des Außenmeniskus bzw. des Knorpels auf der Außenseite bei Genu valgum (X-Bein) ist häufig. In beiden Fällen muss mit äußerstem Bedacht vorgegangen werden. Unter Umständen macht die Kombination eines arthroskopischen Gelenkeingriffs zur Sanierung des Meniskus- und Knorpelschadens mit einer korrigierenden Beinachsumstellung Sinn, um den Erfolg der Behandlung zu sichern.

Abb.2: Röntgenaufnahme im Stehen, innenseitiger Gelenkspalt durch Verschleiß des Meniskus und Knorpels deutlich verschmälert

Was wir vor Ort untersucht und wie zeigt sich eine Fehlstellung der Beinachse?

Bei der klinischen Untersuchung wird die Beinachse zunächst im Stehen inspektorisch eingeschätzt. Eine genaue Vermessung der Winkel zwischen Femur und Tibia ist allerdings nur durch eine radiologische Ganzbeinstandaufnahme mit Darstellung der langen Röhrenknochen möglich. Die anatomische Beinachse wird dabei heute digital vermessen. Zusätzlich sollte immer Röntgenaufnahmen im Stehen unter Körpergewichtsbelastung (Rosenberg View und eine sagittale Aufnahme) zur Erfassung der (Rest-) Weite des Gelenkspaltes durchgeführt werden. Nur dadurch ist eine sinnvolle Therapieplanung möglich.

Abb.3: Ganzbeinaufnahme zur Bestimmung der Beinachse, X-Bein (links), O-Bein (rechts)

Was ist Ziel der Behandlung von Fehlstellungen der Beinachse?  In erster Linie sollen Schmerzen zgelindert und die Lebensqualität verbessert werden. Außerdem soll die Beweglichkeit und Mobilität soweit wie möglich normalisiert werden. Die Entstehung und Entwicklung von Gelenkverschleiß sollte verhindert bzw. das Fortschreiten einer Arthrose verzögert werden. Dabei ist es wichtig, dem Patienten durch eine umfassende Beratung die Folgen von Gelenkfehlstellungen auf die Entstehung von Gelenkverschleiß zu erläutern.

Wann ist eine konservative und wann eine operative Therapie sinnvoll?

In akuten Schmerzphasen raten wir dazu, eine Überlastung des Kniegelenkes durch stärkere sportliche Betätigung, z. B. Stop and Go-Sportarten wie Fußball, Squash etc. zu vermeiden. Auch eine Gewichtsreduktion ist oftmals sehr hilfreich. Die Anpassung der Belastung ist Grundvoraussetzung für eine Besserung der Symptome. Eine gezielte Physiotherapie, Schmerzmedikation und Schuhzurichtungen bringt ebenfalls Linderung. Auch der Einsatz von Hyaluronsäure-Präparaten hat sich hier bewährt.

Ab wann sollte ein operativer Eingriff vollzogen werden?

Bei starken Beinachsabweichungen und jungen Patienten spätestens mit Beginn der Beschwerden über eine operative Beinachskorrektur nachdenken. Nur dadurch können die Belastungsachse normalisiert und die Entstehung eines frühzeitigen Gelenkverschleißes vermieden werden. Es ist wichtig, die Beinachskorrektur zu einem Zeitpunkt durchzuführen, zu dem noch keine oder nur geringe Meniskus- und Knorpelschäden vorliegen.

Ab wann ist eine operative Therapie unumgänglich?

Bei starken Beschwerden in Alltag, Sport und Beruf. Voraussetzung dafür ist, dass die Schmerzen klinisch und durch die radiologische Bildgebung nachvollziehbar sind und eine Aussicht auf Besserung durch die Beinachskorrektur besteht. Dabei ist die richtige Indikationsstellung entscheidend, um eine möglichst hohe Erfolgsrate durch die Operation zu erzielen.

Was sind weitere wichtige Kriterien für eine Behandlung der Fehlstellung?

Alter, Gewicht, Kniegelenksbeweglichkeit, Bandstabilität, Ausmaß der Beinachsabweichung, Begleitschäden im Gelenk, der Aktivitätsgrad des Patienten und die berufliche Situation sind ausschlaggebend. Unbedingt berücksichtigt werden muss auch die Compliance des Patienten, denn die Nachbehandlung erfordert Geduld.

Wie wirkt sich eine Beinachskorrektur auf die Arthrose aus?

Sehr wichtig ist außerdem, die Erwartungshaltung der Patienten im Hinblick auf (sportliche) Belastung in einen realistischen Rahmen zu bringen. Dem Patienten muss klar werden, dass eine Beinachskorrektur keine Arthrose heilen kann. Sie verringert aber im Idealfall für eine möglichst langen Zeitraum die Symptome. Dennoch muss die sportliche Belastung auch nach einer Beinachskorrektur mit Bedacht durchgeführt werden.

Was soll hauptsächlich mit der OP erzielt werden? 

Ein weiteres wichtiges Ziel der Operation ist es, den künstlichen Gelenkersatz durch die Implantation einer Kniegelenksprothese solange wie möglich hinauszuzögern.

Wie lässt sich eine O-Bein-Fehlstellung behandeln?

Die Korrektur der O-Bein-Fehlstellung (Genu varum) lässt sich grundsätzlich mit zwei Operationsverfahren erreichen. Am häufigsten wird heute eine keilförmige valgisierende Korrektur mit innenseitigem Öffnen des Schienbeinkopfes und Fixation mit winkelstabiler Platte direkt unterhalb des Kniegelenks durchgeführt. Hierbei handelt es sich um eine sogenannte “Open wedge- Osteotomie”. Je nach Ausmaß der Korrektur muss ev. der hieraus resultierende Spaltraum mit Knochen aufgefüllt werden, den man vom Beckenkamm gewinnen kann. Weniger häufig wird heute die sogenannte “Closed wedge-Osteotomie” durchgeführt. Dabei wird ein Knochenkeil aus dem äußeren Schienbeinkopf unterhalb des Kniegelenkes entfernt, wodurch nach Schließen dieses keilförmigen Spaltes und Fixation mit einer winkelstabilen Osteosyntheseplatte das gewünschte Genu valgum (X-Bein) resultiert.

Abb.4: Open wegde-Osteotomie mittels winkelstabiler TomoFix-Platte, während der OP (links) und 6 Monate danach (rechts)

Was tun bei X-Bein-Fehlstellungen?

Eine übermäßige X-Beinfehlstellung (Genu valgum) ist seltener und wird nach einem ähnlichen Prinzip operativ behandelt. Meist liegt die knöcherne Deformität jedoch nicht am Schienbeinkopf, sondern im Bereich des kniegelenksnahen Oberschenkels. Deshalb wird nach radiologischer Bestätigung eine varisierende Beinachsumstellung am Oberschenkel direkt oberhalb des Kniegelenkes vorgenommen. Die Operation ist deutlich schwieriger und der Heilungsverlauf langsamer, da die Knochenheilung im Bereich der Osteotomie längere Zeit beansprucht. Selten kann bei geringen Korrekturen auch von der Innenseite des Schienbeinkopfs ein schmaler Knochenkeil entfernt und nach Schließen des Spaltes hier eine Fixierung mit winkelstabiler Platte vorgenommen werden.

Warum sind zusätzliche Röntgenaufnahmen während der OP notwendig?

Die einzelnen Operationsschritte werden durch intraoperative Röntgenaufnahmen genau kontrolliert und dokumentiert Auch das Ausmaß der Beinachsumstellung wird während der Operation überprüft. Postoperative Aufnahmen nach ca. vier bis sechs Wochen zeigen den Heilungsverlauf und die Konsolidierung des Osteotomiespalts. Die Osteosyntheseplatte sollte mit den Schrauben nach etwa 6 bis 12 Monaten entfernt werden.

Wie steht es um die Nachsorge? Wie lange dauert der Klinikaufenthalt und wann darf wieder vollbelastet werden? 

Wir verwenden heute ausschließlich ein modernes und besonders winkelstabiles Plattensystem (Tomofix), das erst vor einigen Jahren entwickelt wurde. Mit diesem System kann der Patient in den meisten Fällen bereits nach zwei bis drei Wochen wieder mit Vollbelastung beginnen und auf die bis dahin benutzten Gehhilfen innerhalb von sechs Wochen verzichten. Der stationäre Aufenthalt beträgt ca. vier bis fünf Tage. Frühfunktionelle physiotherapeutische Maßnahmen (Krankengymnastik, Manuelle Therapie, Lymphdrainage, Kryotherapie u.a.) beschleunigen den Heilungsverlauf und sind zwei bis drei Mal pro Woche durchzuführen. Auch Standradfahren und Wassergymnastik (Kraulschwimmen, Aquajogging) sind nach Abschluss der Wundheilung ab der dritten bis vierten Woche sinnvoll.

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Im Bereich der Hüfte wird in diesem Zusammenhang oft von einer Hüftdysplasie gesprochen. Der Begriff Hüftdysplasie umschreibt eine Fehlentwicklung des Hüftgelenkes, die angeboren oder entwicklungsbedingt auftreten kann. Vielfach findet sich jedoch die Fehlanlage des Acetabulums (Hüftpfanne) beim Neugeborenen, die den Hüftkopf nicht genügend überdeckt.

Was passiert, wenn eine vermiderte Überdachung des Hüftkopfes vorliegt?

Es kann es durch eine vermehrte Druckbelastung auf die reduzierte Pfannenfläche zu einer vorzeitigen Abnutzung des Gelenkknorpels kommen, die mitunter in jungen Jahren in einen Ersatz des Gelenkes mit einer Endoprothese erfordert. In ausgeprägten Fällen kann auch eine Hüftgelenkluxation vorliegen, bei der sich der Hüftkopf nicht in der Hüftpfanne befindet und über die Jahre hinweg eine Ersatzpfanne am Beckenrand (Sekundärepfanne) bildet.

Wie bemerkt man eine Hüftdysplasie und wie hilft eine Osteotomie dabei?  

Sie äußert sich erst durch belastungsabhängige Schmerzen in dem betroffenen Gelenk.

Im Frühstadium mit nur geringer Schädigung des Gelenkknorpels gibt es die Möglichkeiten, durch 3D-Beckenkorrekturen diese Fehlstellung zu korrigieren, um ein Fortschreiten des Verschleißes zu verhindern.

Hier bietet die peri-acetabuläre Beckenosteotomie (PAO) die Möglichkeit, eine Hüftdysplasie zu behandeln. Mit dieser Technik wird das Acetabulum mit dem umgebenen Knochen aus dem Beckenverbund gelöst und in der korrigierten Stellung fixiert, so dass anschließend eine normale bzw. physiologische Überdachung des Hüftkopfes durch die Hüftpfanne erreicht wird.

Abb. 1: Hüftdysplasie mit verminderter Überdachung des Hüftkopfes durch die Hüftpfanne (CE-Winkel 21°)


Abb. 2: Hüftdysplasie mit einer verminderten Überdachung des Hüftkopfes. Nach peri-acetabulärer Beckenosteotomie (PAO) konnte eine adäquate Überdachung erreicht werden

Was tun bei gleichzeitiger Fehlstellung des Schenkelhalses?

Auch hier kann eine Korrektur vorgenommen werden (z.B. DVO – Derotation-Varisation-Ostetotomie), um eine bestmögliche Stellung des Hüftkopfes in der Pfanne zu ermöglichen. Richtungsweisend bei der Diagnostik sind in aller Regel die Röntgenaufnahmen des Beckens, die vielfach durch eine Kernspintomographie (MRT) der betroffenen Hüfte ergänzt wird.

Wie sieht die Nachsorge aus?

Die Mobilisation nach dem korrigierenden Beckeneingriff erfolgt in aller Regel mit einer Teilbelastung des betroffenen Gelenkes für mindestens 6-9 Wochen mit einem anschließenden zügigen Belastungsaufbau. Wichtig ist ebenfalls eine Weiterbetreuung durch erfahrene Physiotherapeuten, um ein gutes Ergebnis nach diesem komplexen Eingriff zu erreichen.

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Was ist die Besonderheit bei Kindern und Jugendlichen?

Am wachsenden Skelett gibt es grund­sätzlich zwei Ursachen für das Auftreten von Fehlstellungen: angeborene oder ge­netisch bedingte Deformitäten oder durch Traumata oder sonstige Erkrankungen ausgelöstes Fehlwachstum.

Wie zeigt sich eine angeborene Fehlstellung?

Die ange­borenen Fehlstellungen zeigen meist eine progressive Entwicklung und der kindli­che Körper kann sich mit dem Wachstum sehr gut an diese Deformitäten anpas­sen. Auch bei früherworbenen Erkrankun­gen (spastische Lähmungen, Stoffwech­selerkrankungen) kommt es durch ein muskuläres Ungleichgewicht zu einer An­passung, welche allerdings zu erheb­lichen Problemen sowie Deformitäten führen kann. Je später das auslösende Agens in der Skelettreife einwirkt, desto geringer ist das Korrekturpotenzial.

Aus welchen Gründen muss bei Kindern eine Korrekturosteotomie vorgenommen werden?

Die Gründe für eine notwendige Korrektur­osteotomie bereits im Kindesalter können sehr verschieden sein. Einerseits handelt es sich um Fehlstellungen, und dies sind aus gesundheitlichen Gründen auch die wichtigsten, die sich im weiteren Verlauf des Wachstums negativ auf die Gesund­heit des Kinds auswirken. Andererseits besteht der Wunsch nach einer Korrektur auch aus rein kosmetischen Gründen (z. B. innenrotiertes Gangbild, Körpergröße). Bei diesen Korrekturgründen stehen wir oft vor einem großen Dilemma.

In welchem Alter sollte eine Osteotomie bei Kindern vorgenommen werden?

Die häufig vertretene Meinung, dass man mit einer operativen Korrektur immer bis zum Ende des Wachstums warten sollte, ist aus kinderorthopädischer Sicht grund­sätzlich falsch. Es gibt seltene Fehlstellun­gen, für die dies zutrifft, z. B. die Brachy­ metatarsie. Es gibt es jedoch auch sehr viele Fehlstellungen, die keine Korrekturpo­tenz aufweisen und eher mit dem Wachs­tum zunehmen, beispielsweise c-­förmige Wachstumsfugen an Hand und Fuß. Indikationen zu Korrekturen sollten daher von einem entsprechenden erfahrenen Kinderortho­päden gemeinsam mit dem Patienten und den Eltern gestellt werden.

Wie steht es heute um die chirurgische Versorgung?

Erfreu­licherweise hat die Entwicklung im Bereich der orthopädisch­-unfallchirurgischen Versorgung auch neue, kindgerechte Im­plantate hervorgebracht. Insbesondere die Möglichkeit winkelstabiler Osteosyn­thesen erlaubt nun eine frühfunktionelle Nachbehandlung nach Osteotomien ohne quälende Gipsruhigstellung. Auch die Etablierung von motorisierten Implantaten zur Korrektur von Längendifferenzen oder Skoliosen im Wachstum stellt einen Meilenstein in der Versorgung dar.