Diese und weitere Fragen zum Thema „Therapie des Knorpelschadens am oberen Sprunggelenk“ wurden unter der Leitung von Prof. Dr. Becher (Heidelberg) zusammen mit PD Dr. Plaass (Hannover) am vergangenen Wochenende im Clinical Research Center Hannover und in der Medizinischen Hochschule Hannover mit zahlreichen Teilnehmern aus verschiedenen medizinischen Fachbereichen diskutiert.

Der Spezialkurs wurde veranstaltet von der Deutschen Assoziation für Fuß und Sprunggelenk e.V. (D.A.F.) in wissenschaftlicher Kooperation mit Qualitätskreis Knorpel-Repair- & Gelenkerhalt (QKG).

Der Sprunggelenks- und Knorpelspezialist Prof. Becher vom Internationalen Zentrum für Orthopädie (ATOS Klinik Heidelberg) referierte im theoretischen Teil zu den Themen:

• „Studienlage und Trends in der Therapie chondraler und osteochondraler Läsionen am Talus“
• Bezüglich der in Deutschland verfügbaren Materialien zur Knorpelregeneration referierte Prof. Becher über „mBMS mit Hyalofast“ (= mBMS steht für Matrixaugmentierte Knochenmark (Bone Marrow) Stimulation) 

Im praktischen Teil leitete Prof. Becher den Kurs zu „Mini-open Zugang ventral und posterior“ und zeigte das technische Vorgehen einer Operation zur Stabilisierung des Sprunggelenks.

Dieser Spezialkurs war ein voller Erfolg: Er bot den Teilnehmern die Möglichkeit, sich über die neuesten Entwicklungen und Erkenntnisse in der Therapie von Knorpelschäden am Sprunggelenk zu informieren, einen Überblick über die verschiedenen Materialien zu erhalten und chirurgische Techniken zur Behandlung von Knorpelschäden am oberen Sprunggelenk direkt zu üben. 

Mehr Informationen finden Sie unter: 

https://daf-online.de/kurse/spezialkurse-2023-1

Bei Fragen wenden Sie sich bitte direkt an Prof. Becher:

Die Hauptthemen waren:

• Knorpelschäden am Sprunggelenk, Ätiologie und Diagnostik
• Therapie des Knorpelschadens am Sprunggelenk
• Vorstellung der in Deutschland verfügbaren knorpelregenerativen Materialien
• Praktischer Teil: Zugänge, Techniken und Übungen
• Begleittherapien

Der Knorpel- und Sprunggelenksexperte Professor Becher referierte zu den Themen „Studienlage und Trends in der Therapie chondraler und osteochondraler Läsionen am Talus“ und „mBMS mit Hyalofast“. 

Er leitete als Instruktor außerdem die praktischen Teile an, bei der es unter anderem um den Mini-open Zugang ventral und posterior ging und allgemein um praktische Übungen zur Knorpeltherapie (I) und Begleiteingriffe (II). 

Die Veranstaltung war ein großer Erfolg und wird aufgrund des positiven Resümees erneut in diesem Umfang stattfinden. Weitere Details erfahren Sie von Professor Becher und auf unserer Webseite:

Prof. Thermann war ebenfalls als „Honorary-Member“ (Ehrenmitglied) zum Jahresmeeting der Indischen Fußgesellschaft eingeladen. Als Keynote-Sprecher stellte er folgende zwei Themen vor:

• „My Management and Algorithm OCD of the Talus“ (zu dt. „Meine Vorgehensweise und Handhabung bei der umschriebenen Knochenläsion Osteochondrosis dissecans (OCD) des Sprungbeins“) und  
• „Supramalleolare Osteotomies in severe cartilage lesion of the ankle” (zu dt. “Supramalleoläre Osteotomien bei schwerer Knorpelläsion des Sprunggelenks”)

Der Fußspezialist Professor Thermann moderierte zudem die „IFAS Star Session“ und die Session über Arthrose am oberen Sprunggelenk (OSG). Insgesamt war die Veranstaltung mit 600 Fußchirurgen im tropischen Goa sehr gut besucht.

Älteste medizinische Hochschule Asiens

Prof. Thermann nutzte die Gelegenheit, seinen ehemaligen Fellow Shiram Dhakankar in seiner Klinik zu besuchen, ihn bei einem Einsatz einer Knieprothese im Operationssaal zu assistieren und einen interessanten Vortrag an der Goa Medical School – einer der ältesten medizinischen Hochschulen in ganz Asien – zu halten.

Mehr Informationen zur IFASCON 2022 in Goa (Indien) finden Sie hier:

https://ifascon2022goa.com/

Hier erfahren Sie mehr über die im Jahr 1842 gegründete Medical School in Goa:

https://www.goa.gov.in/department/goa-medical-college-and-hospital/

Haben Sie noch Fragen an Professor Thermann? Dann kontaktieren Sie ihn hier:

Insgesamt war sie bei neun Fachärzten in und um Hessen. Ein Chirurg empfahl ihr sogar eine offene OP, ohne jedoch die MRT-Bilder auszuwerten. Das machte sie stutzig.

Schließlich wurde ihr von einem örtlichen Orthopäden der Fußspezialist Professor Becher aus der ATOS Klinik Heidelberg empfohlen. Professor Becher riet ihr zunächst zu einer konservativen Therapie, da die Muskulatur sehr stabilisierend wirkte und auch langsam eine leichte Besserung eintrat. Sie schöpfte Vertrauen. Endlich ein Arzt, der sich umfangreich mit der Anamnese auseinandersetzte und die Bildgebung genauestens studierte. 

„An einem ganz gewöhnlichen Schultag lege ich schon mal 10.000 Schritte zurück“

Alles lief erst einmal gut. Leslie hat aufgrund ihres Berufs einen sehr aktiven Alltag: bis zu 20 Stunden Sportunterricht pro Woche und zwischendrin immer auf Achse. „An einer so großen Schule legt man an einem Tag schon mal 10.000 Schritte zurück.“ Abends arbeitet sie zusätzlich als Kursleiterin. Sie gibt bis zu fünf Fitnesskurse die Woche. Und sportlich aktiv ist sie sowieso jeden Tag: „Wenn ich keine Kurse gebe, trainiere ich für mich an den Geräten und im Freihantelbereich. Bewegung gehört einfach zu meinem Leben dazu.“ Während der konservativen Therapie durfte sie weitertrainieren, nur eben anders: sie ließ High-Impact-Belastungen aus, Joggen und Kampfsport waren erst einmal tabu. Dafür setzte sie sich nun öfters auf ihr Spinning Bike (Indoor-Radsport) und trainierte mit Hanteln.

^{Egal ob Kickboxen oder Krafttraining, „Bewegung gehört einfach zu meinem Leben!“}

Infobox: Was bedeutet eigentlich Impact?

Impact steht im Allgemeinen für „Belastung“. Im sportmedizinischen Sinne unterscheidet man zwischen High-Impact und Low-Impact Sportarten. Damit differenziert man Workouts im eher aneroben Bereich (High Impact) wie intensives Laufen, Seilspringen, Aerobic oder sogenanntes High Intensity Intervall Training (HIIT) und aerobes Training (Low-Impact) mit geringerer Intensität wie Walking, Pilates, Fahrrad fahren oder Schwimmen (Wassergymnastik). In diesem Kontext wird „Impact“ noch einmal differenzierter als Erschütterung oder „Einschlag“ verstanden, bezogen auf das Sprunggelenk – dazu zählen Joggen, (Ab-)Springen oder zum Beispiel die Erzeugung eines festen Drucks auf das Gelenk.

Mehr zum Thema Impact-Sportarten finden Sie auch hier:

Da muss ein Profi ran – deutlicher Band- und Knorpelschaden

Ungefähr ein Jahr später knickte die junge Frau erneut um und dieses Mal war ein deutlicher Band- und Knorpelschaden auf den MRT-Bildern zu erkennen. „Der Gedanke, nie wieder Sport zu treiben, nie wieder Joggen zu gehen oder Springen zu können, war furchtbar!“ Der zuständige Radiologe legte ihr nahe, sich umgehend behandeln zu lassen. Die OP sollte Professor Becher durchführen.

^{Verletzungen oder Erkrankungen des subchondralen Knochens nennt man osteochondrale Läsionen (kurz: OCL) und können mit moderner Bildgebung wie CT (links) und MRT (rechts) sehr gut lokalisiert werden.}

Was genau ist passiert?

Medizinisch betrachtet handelte sich um eine ostechondrale Läsion, also um Schäden an der Knorpel-Knochengrenze im linken oberen Sprunggelenk (Talus). Außerdem wurde bei Bewegung eine Einklemmung von körpereigenem Gewebe zwischen Knochen und Oberem Sprunggelenk festgestellt, ein sogenanntes Impingement-Syndrom bei großen Osteophyten. Die von der Patientin bereits beschriebenen wiederholenden Umknick-Traumen ließen sich ebenfalls mit der chronischen Sprunggelenksinstabilität der Außenbänder feststellen. Professor Becher führte eine arthroskopische Behandlung durch. Zunächst entfernte er instabile Knorpelfragmente und Knochenauswüchse und setzte eine Spongiosaplastik aus dem Beckenkamm der Patientin ein. Durch Einbringung einer sogenannten azellulären Matrix behandelte er den chondralen Defekt und stabilisierte Die Bänder des Sprunggelenks mit der InternalBrace®-OP-Technik.

„Am Mittwoch wurde ich operiert, am Samstag aus der Klinik entlassen und zuhause durfte ich bereits mit den ersten kleinen Trainingseinheiten beginnen.“

Drei Mal die Woche ging es zur Physiotherapie und zuhause ergänzte Leslie ihr Training mit weiteren Übungen. „Dies war auch psychisch für mich wichtig, um nicht völlig aus meiner Routine zu geraten, was ja sowieso schon schwer war, ohne den gewohnten Arbeitsalltag an der Schule.“ Professor Becher empfahl auch das Training mit der CPM-Motorschiene und er stellte Leslie einen Zugang zu einem digitalen Therapieprogramm für zuhause zur Verfügung. Mit diesem Programm konnte sie ein auf auf sie und die betroffene Körperregion abgestimmtes Training abrufen. Mit den Übungsvideos stärkte Leslie ihre Mobilität und Muskulatur der betroffenen Körperregion zusätzlich.

Infobox: Was ist eine CPM-Bewegungsmaschiene?

CMP steht für Continuous Passive Motion, also eine motorbetriebene Schiene, die postoperativ eingesetzt wird. Dabei wird das Gelenk kontinuierlich und ohne aktive Bewegung zu einem vordefinierten Winkel trainiert, ohne dass der Patient/die Patientin etwas dazu beitragen muss. Diese Mobilisierungstherapie wirkt effektiv gegen Gelenkversteifung, die nach einer OP auftreten kann. Man kann sie zwischen vier bis acht Wochen einsetzen. 

Nach bereits 12 Wochen konnte Leslie ohne Gehstützen laufen und die zurückgelegte Strecke kontinuierlich verlängern. „Kurz darauf meisterte ich meine erste kurze Wanderung und wagte mich langsam an längere Strecken und etwas intensivere Belastungen heran.“

Wie lange dauert die Regenerationszeit?

Doch Vorsicht ist geboten. Bei einer derartigen komplexen Verletzung an den Bändern und am Knorpel kann die Regenerationszeit bis zu zwei Jahre dauern. An Joggen ist aktuell noch nicht zu denken. Leslie ist mitten im Genesungsprozess. Es wäre zu früh, jetzt wieder ins Lauftraining einzusteigen. Vielleicht aber kann sie sich ihren langgehegten Traum – eine Runde im New Yorker Central Park drehen – bald schon erfüllen!

„Heute weiß ich es besser“

Heute weiß die Sporttrainerin nur zu gut, wie wichtig Mobilitäts- und Funktionstraining ist, um die Gelenke und die umgebenden Muskeln zu stärken. Genügend Zeit für die Regeneration ist sehr wichtig, um Überlastungen zu vermeiden.

Wenn es dann doch zu einer Verletzung kommt, sollte man sofort zum Spezialisten gehen: „Ich hätte mir viele (Irr-)Wege und Sorgen sparen können, wäre ich direkt zu Professor Becher in die ATOS Klinik Heidelberg gegangen. Aber das weiß man natürlich nicht von vornherein.“ Professor Becher ist erfahrener Orthopäde mit der Spezialisierung auf (komplexe) Sprunggelenksverletzungen und -erkrankungen. „Ich fühlte mich von Anfang an – sei es bei den Untersuchungen, beim stationären Aufenthalt oder den Nachuntersuchungen – ernst genommen und bestens aufgehoben.“

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Patientenstory: „Die verflixte rechte Seite“ (hier gehts zur Story)

^{Bildnachweis: Diagnostische Bildgebung, eigene Darstellung; © Leslie B. mit freundlicher Genehmigung; @ Fotostudio Adrian Sandha mit freundlicher Genehmigung.}

Der Knorpelexperte, Knie- und Fußchirurg Professor Becher trug in Kooperation mit seinen Hannoveraner Kollegen mit Hinblick auf Daten aus dem KnorpelRegister der DGOU zu folgenden Themen bei:

„Revisionseingriffe bei talaren osteochondralen Läsionen sind primären Knorpeltherapien hinsichtlich des postoperativen Ergebnisses nach 24 Monaten signifikant unterlegen“ und  

„Das Patientenalter hat keinen Einfluss auf das postoperative Ergebnis verschiedener Therapien talarer osteochondraler Läsionen“

Zudem referierte Professor Becher als eingeladener Referent im Lunch-Symposium der Fa. Plasmaconcept über „Osteochondrale Knorpeldefekte am Sprunggelenk“.

Für mehr Informationen geht´s hier entlang.

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„Wahrscheinlich deshalb, weil ich mit 13 Jahren einmal vom Skateboard gefallen bin und mir damals einen Bänderriss auf der rechten Seite zugezogen habe“

vermutet der Mittvierziger. Leider blieb es nicht bei dem einen Mal. Ein paar Jahre später knickte Michael erneut um – beim Basketballspielen und später bei einem lockeren Fußballmatch mit Kollegen. Es war die verflixte rechte Seite und immer wieder beruhigte sich der Fuß von allein, sodass der Sportler sein Training fortsetzen konnte.

Wussten Sie, dass…

Verstauchungen am Sprunggelenk gehören zu den häufigsten Sportverletzungen. Etwa 70% aller Menschen, die sich den Knöchel einmal verstaucht haben, erleiden einen Rezitativ – das heißt, sie knicken immer wieder um, was zu Folgeschäden führt: nicht nur chronische Instabilität und Bewegungseinschränkungen, sondern auch dauerhafte Schmerzen und Arthrose können auftreten. Die frühzeitige Abklärung durch einen Facharzt ist deshalb immer sinnvoll.  

„Plötzlich knirschte es im Fuß“

Was Michael nicht wusste war, dass die Bänder des Fußes bereits unter einer chronischen Instabilität litten und die wiederholten „Umknicktraumata“ auf den Knorpel und Knochen im Sprunggelenk einwirkten. Der Orthopäde spricht in diesem Zusammenhang von einer osteochondralen Läsion, einer ernsthaften Erkrankung am Sprungbein des oberen Sprunggelenkes. In akuten Fällen ist meist die Außenseite des Sprungbeins (lateraler Talus) betroffen, bei chronischer Instabilität meist die Innenseite (medialer Talus).

Michael erinnert sich: vor etwa einem Jahr, an einem ganz normalen, ruhigen Sonntagabend kam dann plötzlich und wie aus dem nichts heraus der schmerzhafte Einbruch des Knochens. Er erhob sich aus seiner Couch, machte ein paar Schritte und wurde plötzlich von einem Knirschen im Fuß überrascht. Das tat nicht nur fürchterlich weh, sondern

„Ich hatte das Gefühl, ich wäre um ein paar Zentimeter eingesunken!“

Am nächsten Tag beim Orthopäden dann die Diagnose, „zystische osteochondrale Läsion an der Talusschulter“ sowie „zystische Veränderung am Fibulabereich“. Das zeigten auch die MRT- und Röntgenaufnahmen ganz deutlich. Die medizinische Behandlung sollte schnell folgen, denn jeder Tag unter diesen Schmerzen erschwerte den Alltag erheblich.

^{Die Bilder zeigen eine zystische osteochondrale Läsion an der medialen Talusschulter. Die Markierung auf dem MRT (links) und in der CT (rechts) verdeutlicht, dass die Gelenkoberfläche eingebrochen und teilweise Knorpel aufgeworfen ist.} 

Mit der komplexen Sprunggelenkserkrankung zum Experten

„Mein örtlicher Orthopäde riet mir, diese doch recht komplexe Verletzung so schnell wie möglich von einem erfahrenen Facharzt operativ behandeln zu lassen und er nannte mir zwei Experten auf dem Gebiet, darunter Professor Becher aus dem Internationalen Zentrum für Orthopädie in der ATOS Klinik Heidelberg.“ Die Entscheidung fiel nicht schwer.

Wenige Tage später saß Michael in der Sprechstunde von Professor Becher und erfuhr von den neuesten Therapiemöglichkeiten für derartige Sprunggelenkverletzungen. Zunächst würde ein Debridement (also eine Art Wundreinigung) an der Talusschulter durchgeführt und anschließend der Defekt mit eigenem Knochen mit Abdeckung durch eine zelluläre Matrix namens Hyalofast® an die verletzte Stelle aufgetragen.

Behandlung des Knorpeldefekts

Der Prozess wird minimal-invasiv, das heißt mit nur kleinen Schnitten endoskopisch assistiert. Das ist sehr spannend, denn die Matrix besteht aus purer Hyaluronsäure und sie unterstützt die Ansiedlung körpereigener Stamm- und Knorpelzellen am geschädigten Knorpel. Sie funktioniert wie eine Art Gerüst, in dem sich die angezüchteten Zellen ansiedeln können, um den Defekt anschließend aufzufüllen – alles ohne Fremdkörpermaterial. Und vor allem, kann der Patient seinen Fuß bald wieder in alle Richtungen bewegen.

Zusätzliche Fixierung der Bänder zur Stabilisierung

Michael freute sich, „dass zwischen Unfall und OP-Termin gerade mal 24 Tage vergingen und seine eigenen Selbstheilungskräfte auf diese Weise in Gang gesetzt werden.“ Zur sicheren Stabilisierung der äußeren Bänder setzte Professor Becher auf das Operationsverfahren InternalBrace®. Es bietet eine zusätzliche Fixierung der Bandaugmentation am Knochen. Darunter versteht man eine Art Straffung der Bänder, um vor weiteren Verletzungen zu schützen. So kann der Patient bald wieder seinen gewohnten Aktivitäten im Alltag nachzugehen. Und das kann Michael nach gut einem Jahr schon wieder:

„Zunächst waren es nur kurze Spaziergänge. Aber nach 3,5 Monaten konnte ich meine Gehstützen komplett beiseitelegen und heute kann ich problemlos Wanderungen bis zu 50 km machen.“ Natürlich muss der Sportler Geduld mitbringen und sich Schritt für Schritt an sein früheres Level herantasten.

„Ein bisschen fehlt mir noch die Spontanität im Alltag. Mal eben den Ball fangen, den mir mein Kind zuwirft oder noch schnell die Straße überqueren, bevor die Ampel auf Rot springt, das ist leider noch nicht möglich“.

Nachsorge per Videocall

Jetzt passt der junge Sportler besonders gut auf und er gibt sich die Zeit, die der Heilungsprozess benötigt. „Alle paar Wochen setze ich mich mit Professor Becher zusammen.“ Dank Videosprechstunde kann er so mit ihm die neuesten MRT-Bilder besprechen und alle Fragen abklären.

Michael ist auf dem besten Weg, seiner größten Leidenschaft, dem Laufen wie gewohnt nachzugehen und vielleicht bald wieder neue Rekorde aufzustellen.

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